E.

Penilaian Risiko/Risk Assesment

CHECKLIST WTS
No Potensi Bahaya Umum Ada Tidak
1. Fisik
a. Bahan bangunan
 Dinding 

 Lantai

 Atap

b. Pintu masuk keluar 
c. Tata letak ruangan 
d. Ukuran ruangan 
e. Ketinggian 
f. Ventilasi
g. Listrik

 Kabel terkelupas digigit tikus

 Konslet

 Beban listrik berlebihan

h. Benda tajam/jarum suntik 
i. Alat medis
j. Pendingin ruangan 
 AC 
 Kipas angin 

 Jendela terbuka 

k. Komputer

l. Api
m. Tabung gas 
n. Lantai

 Licin
 Kasar 
o. Tangga naik 
  Pegangan 
 Tinggi > 20 cm 

 Lebar > 20 cm

p. Bising

q. Pencahayaan

r. Getaran
s. Tempat bertekanan 
t. Radiasi 
u. Suhu 
 Panas
 Dingin
 lembab
v. Lainnya, sebutkan ....................................
2 Kimia
a. Debu kimia 

b. Desinfektan

c. Merkuri
d. Glassionomer composite 

e. Silikat 

f. Chlor Ethil 
g. Larutan Kimia 
h. Reagen


i. Debu
j. Gas

k. Asap 
l. Obat 

m. Klorin 
n. Sabun
 o. Lainnya, sebutkan lem, oli pelumas mesin
3. Biologi
a. Lalat 
b. Kecoa 
c. Tikus 

d. Bakteri 

e. Nyamuk, jentik 

f. Virus

g. Jamur
h. Lainnya, sebutkan .................................................
4. Ergonomi
a. Posisi Tangan dan Pergelangan Flexi dan Extensi > 450 
b. Posisi Tangan dan Pergelangan Deviasi ke kanan dan ke kiri 
c. Posisi siku Extensi > 450 
d. Posisi siku berputar 
e. Posisi Lengan atas terangkat >450 
f. Posisi Lengan ke belakang tubuh 
g. Posisi bahu terangkat 
h. Posisi leher terangkat >30 0

i. Posisi leher menunduk > 30 0 
j. Posisi leher terputar >200 
k. Posisi leher miring 
l. Posisi punggung condong ke depan >20 0 
m. Posisi punggung berputar 
n. Posisi punggung menyamping 
o. Posisi punggung tanpa sadaran 
p. Posisi punggung ekstensi 

q. Posisi kaki sqwat <450

r. Posisi berlutut 
s. Posisi kaki tidak tersupport 

t. Posisi janggal dan posisi duduk terlalu lama 
u. Posisi statis
v. Angkat beban lebih dari beban yang dianjurkan 
 w. Gerakan repetitif
x. Alat kerja yang tidak ergonomis, sebutkan..........................
y. Lainnya, sebutkan.................................................................
5. Psikososial

a. Konflik

b. Beban kerja berlebihan dari kualitatif 
c. Beban kerja berlebihan dari kuantitatif 
d. Pengembangan karir terhambat 

e. Pekerjaan tidak jelas/ambigu
f. Tanggungjawab berat 

g. Hubungan sesama petugas 

h. Hubungan petugas dengan pengguna jasa 


i. Ketidakpuasan

j. Kesejahteraan

k. Kerja monoton

l. Keadaan gawat darurat

m. Shift kerja

n. Perilaku merokok

o. Kecanduan obat

p. Masalah rumah tangga
q. Lainnya, ...............................................................................