Lembar Persetujuan (Informed Consent) Pendampingan Minum Obat

Di Klinik Olive Sahabat Bunda

No : 001/IC/PMO/KL/XII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pasien : Ny. Ai Isnaini Safitri
Umur : 25 tahun (14 Juni 1997)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Komp. Anugrah Regency 2 Murung Pudak – Tabalong
Telepon : 082306755887

Penanggung Jawab (Keluarga) :

Nama Pasien : Tn. Deden Sukma Munajat
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Komp. Anugrah Regency 2 Murung Pudak – Tabalong
Hubungan dengan pasien : Suami

Maka dengan ini menyatakan persetujuan menerima pelayanan pendampingan minum obat
psot partum oleh apoteker di klinik olive.

Saya memahami bahwa pelayanan pendampingan minum obat merupakan salah satu upaya
meningkatkan keberhasilan pengobatan yang sedang saya jalani. Saya percaya bahwa
apoteker yang memberikan pelayanan tersebut akan menjaga hak-hak saya dan kerahasiaan
pribadi saya sebagai pasiensesuai dengan peraturan yang berlaku.

Tabalong, 5 Desember 2022

Penanggung jawab Pasien

………………….. ….………………….

Apoteker

Apt. Nita Amalia, S. Farm