PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN
No.
: 019/SPO/KPB/X/2023
Dokumen
No. Revisi : 00
SPO
Tanggal
: 11 Oktober 2023
Terbit
Halaman : 1/2

KLINIK PRATAMA
dr. IMAN WAHYUDI
BALIDA

1. Pengertian Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat informasi secara
jelas dan lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan dan penerapan langkah-langkah dokter untuk
memberikan persetujuan tindakan kedokteran di Klinik Pratama Balida
3. Kebijakan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Balida Nomor
016/SK/KPB/X/2023 tentang Panduan Persetujuan Tindakan
Kedokteran di Klinik Pratama Balida
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Langkah- 1) Dokter melakukan 6 langkah cuci tangan
langkah
2) Dokter mengucapkan salam kepada pasien dan keluarga
(Prosedur)
3) Dokter memperkenalkan diri
4) Dokter memastikan identitas pasien.
5) Dokter meminta keluarga / wali untuk mendampingi sebagai saksi
6) Dokter menyiapkan formulir pemberian informasi tindakan
kedokteran
7) Dokter menjelaskan kepada pasien / keluarga / wali tentang
penyakit, komplikasi, alternatif serta informasi lain terkait tindakan
kedokteran yang akan dilakukan.
8) Dokter memberikan kesempatan pasien/wali/keluarga untuk
bertanya
9) Dokter meminta persetujuan medis kepada pasien
10) Dokter meminta persetujuan dari wali / keluarga jika pasien
berhalangan untuk memberikan persetujuannya
11) Dokter memberikan apresiasi terhadap keputusan yang diambil.
12) Dokter mempersilahkan pasien membubuhkan tanda tangan/cap
ibu jari tangan kiri pada formulir yang telah disediakan
13) Dokter mempersilahkan wali/keluarga membubuhkan
tandatangan/cap jempol pada formulir yang telah disepakati
14) Dokter mengucapkan salam dan “terima kasih”
15) Dokter melakukan 6 langkah cuci tangan
 6. Diagram alir
Dokter Dokter Dokter
(Flow Chart) Dokter cuci
mengucap memperkenalkan memastikan
tangan 6
langkah salam diri identitas

Dokter Dolkter menjaskan Dokter Dokter

memberikan penyakit pasien menyiapkan meminta
kesempatan formulir keluarga
pasien/wali/kelua pemberian untuk
rga untuk informasi mendampingi
bertanya

Dokter Dokter Dokter Dokter

meminta memberikan mempersilahkan mempersilahkan
persetujuan apresiasi pasien wali/keluarga
medis kepada terhadap membubuhkan membubuhkan
pasien keputusan yang tanda tangan tandatangan
diambil pasien

Dokter
Dokter mengucapkan
melakukan 6 salam dan “terima
langkah cuci kasih”
tangan

7. Unit terkait 1) Rekam medis

2) Semua Unit Pelayanan

Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan

- - -