INFORMED CONSENT

No Dokumen : /SOP/2023
No Revisi : 00
SO Tanggal Terbit : 08/01/2023
P
Halaman :1/3
PUSKESMAS SRI WAHYUNI, SKM.,M.Kes
ANDOWIA NIP. 19810529 200604 2 035
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan
oleh pasien dan atau keluarganya setelah mendapat penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya serta
resiko yang berkaitan dengannya dan memberikan perlindungan
terhadap petugas untuk semua tindakan yang diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed consent
pasien yang akan diberikan tindakan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Andowia Nomor : 445/ /
SK/I/2023 Tentang Pelayanan Klinis di Puskesmas Andowia
4. Referensi 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5.Prosedur 1. Dokter atau petugas kesehatan menjelaskan tentang keadaan
klinis pasien.
2. Dokter atau petugas kesehatan menjelaskan tentang tindakan
medis yang perlu dilakukan.
3. Dokter atau petugas kesehatan menjelaskan tentang tujuan dan
prospek keberhasilan dari tindakan yang akan dilakukan.
4. Dokter atau petugas kesehatan menjelaskan tentang tata cara
tindakan medis yang akan dilakukan.
5. Dokter atau petugas kesehatan menjelaskan tentang risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi.
6. Dokter atau petugas kesehatan menjelaskan tentang alternatif
tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-risikonya.
7. Dokter atau petugas kesehatan menjelaskan tentang prognosis
penyakit bila tindakan dilakukan.
8. Dokter atau petugas kesehatan memberi kesempatan
pasien/keluarganya untuk mengambil keputusan.
9. Dokter atau petugas kesehatan menyiapkan blangko informed
consent.
 10. Dokter atau petugas kesehatan meminta pasien dan atau keluarga
untuk menandatangani blangko informed consent.
11. Dokter atau petugas kesehatan melakukan pencatatan pada rekam
medis.

6. Diagram
Alir
Dokter atau petugas
kesehatan menjelaskan Dokter atau petugas kesehatan
tentang keadaan klinis menjelaskan tentang tindakan
pasien. medis yang perlu dilakukan.

Dokter atau petugas kesehatan Dokter atau petugas

menjelaskan tentang tujuan dan kesehatan menjelaskan
prospek keberhasilan dari tindakan tentang tata cara tindakan
yang akan dilakukan. medis yang akan dilakukan.

Dokter atau petugas kesehatan Dokter atau petugas kesehatan

menjelaskan tentang risiko dan menjelaskan tentang alternatif
komplikasi yang mungkin terjadi. tindakan medis lain yang tersedia
dan risiko-

Dokter atau petugas kesehatan Dokter atau petugas kesehatan

menjelaskan tentang prognosis memberi kesempatan
penyakit bila tindakan dilakukan. pasien/keluarganya untuk
mengambil keputusan.

Dokter atau petugas kesehatan Dokter atau petugas kesehatan

menyiapkan blangko informed meminta pasien dan atau
consent. keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent.

Dokter atau petugas

kesehatan melakukan
pencatatan pada
rekam medis.

7. Hal yang Persetujuan/penolakan tindakan dari pasien/Keluarga

perlu di Penjelasan tentang tindakan hak dan kewajiban pasien
perhatikan
8. Unit Terkait Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
Ruang Pemeriksaan Umum
Ruang Pemeriksaan Khusus
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang Kesehatan Anak & Imunisasi
Ruang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

2/3
 Ruang Kesehatan Ibu & KB
Ruang Persalinan
Ruang Rawat Inap
Ruang Rawat Pasca Persalinan
9. Dokumen 1. Form. Informed Consent
Terkait 2. Form Penolakan Tindakan
3. Rekam Medis

10. Rekaman historis perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

3/3
4/3