Manual Mutu Punira

KATA PENGANTAR
Syukur alhamdulillah senantiasa penulis panjatkan kehadiran Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan buku manual
mutu Puskesmas Nisam Antara dengan baik. Manual mutu ini disusun sebagai kelengkapan
Akreditasi Puskesmas Nisam Antara.
Penulis menyadari dengan sepenuhnya bahwa penulisan buku dokumen akrediatsi
puskesmas ini tidak akan dapat terselesaikan tanpa bantuan dari berbagai pihak. Kesulitan
yang banyak penulis hadapi, hal ini disebabkan sangat terbatasnya kemampuan dan
pengetahuan dari penulis. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang
sebesar-besarnya kepada pihak – pihak yang telah banyak membantu penulis dalam menyusun
buku manual mutu ini.
Penulis menyadari buku manual mutu ini jauh dari sempurna, oleh karenanya Penulis
mengharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan buku manual mutu ini.
Nisam Antara, maret 2023
Penyusun Tim Mutu
1
PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Nisam Antara dikerjakan bersama –

sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen Mutu yang mengacu pada
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh anggota Tim berkomitmen
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada Puskesmas Nisam Antara dengan cara
menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan
sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan Puskesmas
Nisam Antara khususnya.
Puskesmas Nisam Antara berusaha keras untuk memenuhi kepuasan pelanggan dengan
menyediakan jasa pelayanan rawat jalan serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai
persyaratan akreditasi serta peraturan perundang – undangan yang berlaku serta berusaha
melakukan perbaikan secara terus – menerus.
2
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen untuk

melayani masyarakat dengan sebaik – baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan jalan langkah – langkah sebagai berikut :
1. Pelayanan pada puskesmas Nisam Antara berlandaskan etika pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, transparan, terintergrasi dan saling menghormati;
2. Pelayanan pada Puskesmas Nisam Antara dilakukankan secara Profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan bekerja untuk
meningkatkan mutu pelayanan
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat secara
konsisten.
STATUS REVISI
No. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN
BUDAYA KERJA
3
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai budaya kerja guna
untuk melayani masyakat dengan sebaik – baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan langkah – langkah sebagai berikut:
SENYUM
SALAM
SAPA
SANTUN
MAKLUMAT PELAYANAN
Dengan ini, Kami pimpinan dan staf Puskesmas Nisam Antara sanggup
meyelenggarakan Pelayanan sesuai Standard Pelayanan yang telah ditetapkan.
Nisam Antara, Maret 2023
Pimpinan dan Staf

Puskesmas Nisam Antara
MANUAL MUTU
4
No.Dok :
No.Revisi : 00
PEDOMAN
Tanggal : Agustus 2023
Halaman :
Ners. Nurlina Kusuma, S.Kep

UPTD PUSKESMAS
NISAM ANTARA
Tanda tangan kepala puskesmas
NIP : 1974031352005042001
1.1 Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang
diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan
berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan ksehatan
dengan efektif dan effesien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang
muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat baik dari segi
internal maupun eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah
pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas
harus dapat meningkatkan standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan. Dengan adanya akreditasi, Puskesmas Nisam Antara diharapkan dapat
memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan
terstandard yang berorientasi pada kepuasan pasien.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Nisam Antara yang
menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu
adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mendokumentsikan kebijakan dan indikator mutu sebagai bukti dari komitmen
pimpinan puncak;
b. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh staf
puskesmas;
c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi;
d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
5
1.2 Profil Puskesmas Nisam Antara
A. Keadaan Geografis
1. Data Geografis
Secara umum kondisi wilayah kerja Puskesmas Nisam Antara termasuk daerah
dataran tinggi yang merupakan perbukitan, Luas tanah berdasarkan penggunaannya
adalah perkebunan dan pertanian. Dengan Jumlah desa sebanyak 6 desa terdiri dari 35
dusun yang terletak di Kecamatan Nisam Antara.
2. Lokasi Puskesmas Nisam Antara

Jalan Antara No. 15, Desa Alue Papeun, Kecamatan Nisam Antara, Kabupaten
Aceh Utara.
3. Luas Wilayah Puskesmas Nisam Antara
Puskesmas Nisam Antara berada pada wilayah Kabupaten Aceh utara bagian
barat, tepatnya di wilayah Kecamatan Nisam Antara, dengan luas wilayah kerja
84,38 KM2 / 8.438 Ha.
4. Batas Wilayah Puskesmas Nisam Antara
Wilayah Puskesmas Nisam Antara berbatasan dengan:
a. Sebelah Utara : Kecamatan Nisam dan Banda Baro.
b. Sebelah Selatan : Kabupaten Bener Meriah
c. Sebelah Barat : Kecamatan Sawang
d. Sebelah Timur : Kecamatan Kuta Makmur
5. Wilayah Kecamatan Nisam Antara terdiri dari 6 desa dengan 35 dusun.
6
B. DATA KEPENDUDUKAN
1. Jumlah Penduduk : 14.143 jiwa
a. Laki – laki : 7.030 (49,71%) jiwa
b. Perempuan : 7.113 (50,29%) jiwa
2. Jumlah Kepala Keluarga : 3.111 jiwa
3. Jumlah Penduduk Miskin : 2.453 rumah tangga
4. Jumlah Peserta BPJS PBI : 13.845 jiwa
C. KEADAAN DEMOGRAFI
Tabel Peta Demografi di Wilayah Kerja Puskesmas Nisam Antara
Nama Desa Jumlah

No Deskripsi
1 2 3 4 5 6 Total
Alue Blang Blang Alue
Papeun Jrat Pohroh Dua Darussalam Seumirah
8.438
Luas Wilayah 1.360 6.00 5.00 1.388 6.00 4.050 ha
1 Jumlah Penduduk 2747 521 640 4367 1528 4340
- Laki-laki 1383 257 311 2195 768 2116
- Perempuan 1364 264 329 2172 760 2224
Jumlah Kepala 713 134 127 1063 377 1027
2 Keluarga (KK)
a. KK Gakin 93 97 720 300 715
b. KK Non Gakin 41 30 343 77 312
Jumlah Dusun 8 3 3 7 6 8
Jumlah Taman
3 Kanak Kanak (TK) 3 1 1 2 1 3
Jumlah SD /
4 Madrasah Ibtidaiyah 3 - 1 3 1 4
Jumlah SMP /
Madrasah
5 Tsanawiyah
a. Negeri 1 - - 1 - 1
b. Swasta - - - - - -
Jumlah SMA /
6 Madrasah Aliyah - - - 1 - -
7 Jumlah Kantor - - - 6 - -
8 Jumlah Pasar 1 - - 2 - 2
Jumlah Restoran /
9 Rumah Makan 2 - - 3 - 3
10 Jumlah Masjid 1 1 - 4 1 2
11 Jumlah Pesantren 1 1 - - 3 3
Jumlah Langgar /
12 Musholla 5 1 1 7 6 8
13 Jumlah Rumah 434 129 119 887 350 962
14 Jumlah Rumah Sehat 112 23 33 812 58 301
Jumlah Jamban
15 Sehat 166 13 33 151 20 110
- - ada - Ada -
Sumber Air Bersih
16 (PDAM) Tidak Berfungsi
17 SAB Sumur Gali 96 309 90 216 361 1179
18 SAB Sumur Tangan - - - - - -
19 SAB Air Hujan - - - - - -
20 SAB Air Sungai - - - - - -
Peserta Asuransi
21 Kesehatan (BPJS) 13.845
Jumlah Praktek
22 Bidan 1 - 1 2 - 2 6
23 Jumlah Pengobatan 1 - - 5 1 3
7
Tradisional
24 Jumlah Toko Obat 3 - - 4 - -
D. DATA SOSIAL EKONOMI

Distribusi penduduk menurut mata pencaharian kecamatan Nisam Antara, wilayah
kerja Puskesmas Nisam Antara 2016
No Pekerjaan Penduduk Jumlah Persentasi
.
1. PETANI 11.415 80,71 %
2. PEDAGANG / BURUH 1082 7,65%
3. PNS / TNI / POLRI 241 1,70%
4. SWASTA 178 1,26%
5. WIRASWASTA 472 3,34%
6. NELAYAN 1 0.007%
7. TENAGA MEDIS - -
8. LAIN – LAIN 749 5,3%
E. DATA SARANA KESEHATAN

No. Data Sarana Kesehatan Jumlah Sarana
1. Puskesmas Induk 1
2. Puskesmas Pembantu 3
3. Puskesdes 5
4. Puskesmas Keliling 2
5. Rumah Medis 1
6. Rumah Paramedis 2
7. Praktek Bidan Swasta 3
8. Posyandu 13
F. DERAJAT KESEHATAN
FORM JUMLAH KEMATIAN IBU DAN JUMLAH KEMATIAN BAYI
NO. KEBUTUHAN DATA TOTAL
1. Jumlah Penduduk 14.143
2. Jumlah Penduduk Perempuan 7113
3. Jumlah Wus 2404
4. Jumlah Ibu Hamil 342
5. Bumil Dengan Anemia
6. Bumil Dengan Kek
7. Prediksi Bumil Resti (Komplikasi) 51
8. Bumil Resti Ditangani 51
8
9. K1 342
10. K4 311
11. Jumlah Ibu Bersalin 313
12. Persalinan Ditolong Nakes 313
13. Bulin Resti Ditangani 51
14. Neonatal Resti Ditangani 33
15. Jumlah Ibu Nifas 313
16. Ibu Nifas Yang Mendapatkan Pelayanan Faskes 313
17. Bufas Resti Ditangani 33
18. KNI 316
19. KNI Lengkap 313
20. Jumlah Kematian Ibu Maternal 2
(Hamil, Bersalin, Nifas)
21. Jumlah Bayi Lahir Hidup 325
22. Jumlah Bayi Lahir Mati 1
23. Jumlah Kematian Bayi 2
TABEL STATUS GIZI DAN IMUNISASI

NO. KEBUTUHAN DATA BAYI (<1 TH) BALITA (1-4
TH)
1. JUMLAH PEMBERIAN ASI 61 0
EKSLUSIF
2. JUMLAH GIZI KURANG
3. JUMLAH GIZI BURUK 2
4. JUMLAH GIZI KURANG
DITANGANI
5. JUMLAH GIZI BURUK 0 2
DITANGANI
6. IMUNISASI BCG 300
7. IMUNISASI DPT 1 + HB 1 303
8. IMUNISASI DPT 3 + HB 3 297
9. IMUNISASI POLIO 303
10. IMUNISASI CAMPAK 289
11. IMUNISASI CAMPAK BOOSTER
12. IMUNISASI DPT-HB HiB
13. PEMBERIAN VIT.A 97 688
14. JUMLAH D/S 1046
15. JUMLAH POSYANDU BALITA & 13
LANSIA
9
G. Data Umum Puskesmas Nisam Antara
Buku Kerja Data Umum Wilayah Kerja / Puskesmas Kabupaten
Ka. PKM Desa Tahun 2023
Nisam Antara Aceh Utara
No. Nama Desa Penduduk Sasaran Nama Bides Jumlah

Lk pr Jml Bumi bulin Bay balita PU KAder
l i S
Jumlah
1 Alue 138 1364 2747 66 63 60 242 467 Nurhajidah, AM. Keb 15
Papeun 3
2 Alue Dua 219 2172 4367 106 101 96 384 742 Zahara, AM.Keb 15
5
3 Seumirah 211 2224 4340 105 100 95 329 738 Maidiana, AM.Keb 15
6
4 Blang Jrat 257 264 521 13 12 11 46 88 Agusnidar, AM. 5
Keb
5 Blang 311 329 640 15 14 14 56 109 Rahmi, AM.Keb 5
Phoroh
6 Darussalam 768 760 1528 37 35 34 134 260 Nita Erina Yanti, 5
AM. Keb
1. Unit Kerja Berbasis Masyarakat ( UKBM )

a. Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak 18 buah, Posyandu didistribusikan
berdasarkan kriteria posyandu, sebagai berikut :
Tabel Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas Nisam Antara
Penduduk Sasaran
Waktu
No. Nama Posyandu Tempuh Balit
Lk Pr Jumlah ke PKM Bumil Bulin Bayi
a
1 Seroja I 488 502 990 15 menit 24 23 22 109
2 Seroja II 950 1030 1980 25 menit 48 46 43 218
3 Seroja III 382 418 800 25 menit 19 18 18 88
4 Seroja IV 295 302 597 35 menit 15 14 13 65
5 Permata Hati 311 329 640 10 menit 15 14 14 70
6 Anyelir I 1023 1059 2082 20 menit 50 48 45 229
7 Anyelir II 396 427 823 10 menit 20 19 18 90
8 Anyelir III 337 356 693 20 menit 17 16 16 76
9 Anyelir IV 360 402 762 10 menit 18 17 16 82
10 Permata Bunda 768 760 1528 10 menit 37 135
11 Sayang Anak 257 264 521 10 menit 13 57
12 Cempala Kuneng 632 661 1293 10 menit 31 30 28 14
13 Cendrawasih 332 344 676 15 menit 16 15 15 74
10
14 Burung Dara 387 391 778 10 menit 19 18 17 86
b. Posbindu Lansia
Puskesmas Nisam Antara memiliki 10 Posbindu Lansia, yaitu :
Tabel Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja Puskesmas Nisam Antara
Penduduk Waktu Sasaran

Nama
No. Tempuh
Posbindu Lk Pr Jumlah DM RA Dispepsia
ke PKM Hipertensi
138 1364 2747

1 Alue Papeun 5 menit
3
Banda 25
2
Khalifah menit
3 Blang Poroh 311 329 640 15 menit
4 Blang Jrat 257 264 521 10 menit
5 Blang Rimeh 10 menit
6 Batee Lusong 20 menit
7 Alue Dua 10 menit
Seumirah
8 20 menit
Keude
Simpang
9 30 menit
Rambong
10 Krueng Tuan 30 menit
c. Posbindu PTM
Puskesmas Nisam Antara memiliki 10 Posbindu PTM, yaitu :
Tabel Posbindu PTM Puskesmas Nisam Antara

Penduduk Waktu Sasaran
Nama
No. Tempuh
Posbindu Lk Pr Jumlah DM RA Dispepsia
ke PKM Hipertensi
138 1364 2747

1 Alue Papeun 5 menit
3
Banda 25
2
Khalifah menit
3 Blang Poroh 311 329 640 15 menit
4 Blang Jrat 257 264 521 10 menit
5 Blang Rimeh 10 menit
11
6 Batee Lusong 20 menit
7 Alue Dua 10 menit
Seumirah
8 20 menit
Keude
Simpang
9 30 menit
Rambong
10 Krueng Tuan 30 menit
1. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan
Tabel Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan PromosiKesehatan Puskesmas

Nisam Antara
No. Sarana Jumlah (Unit)
1 Ambulance 2
2 Sepeda Motor 3
3 Telepon / jaringan wifi 1
4 Laptop 4
5 Proyektor 1
6 Screen 1
7 Sound System
8 Tape Recorder
9 Sterilisator 2
H. VISI, MISI, TATA NILAI DAN KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS NISAM

ANTARA
a. VISI :
TERWUJUDNYA MASYARAKAT NISAM ANTARA YANG MANDIRI UNTUK
HIDUP SEHAT DALAM NUANSA ISLAMI PADA TAHUN 2022
b. MISI :
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
sesuai dengan syariat islam..
2. Mendorong kemandirian dan peran serta masyarakat untuk hidup sehat
3. Meningkatkan kerja sama lintas sektor dalam pemberdayaan masyarakat. Pada
upaya promotif – preventif untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan.
12
4. Mendorong pemeliharaan dan peningkatan kesehatan individu, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya
I. MOTTO DAN JANJI LAYANAN PUSKESMAS NISAM ANTARA

Motto : Melayani dengan ikhlas dan sepenuh hati
Janji layanan : Berkomitmen meningkatkan mutu pelayanan secara konsisten dan
Berkesinambungan
J. TATA NILAI PUSKESMAS NISAM ANTARA

P : Professional
Mengerjakan pekerjaan sesuai standar dan wewenangnya dan meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan secara dinamis
U : Unggul
Berusaha dan berkomitmen memberikan pelayanan yang terbaik kepada
pasien
N : Nuansa Islami
Segala kegiatan dan pelayanan di Puskesmas Nisam Antara berbasis Islami
yang berpedoman pada Syariat Islam
I : Inovatif
Usaha untuk mendayagunakan pemikiran dan kemampuan imajinasi dalam
menghasilkan pelayanan yang baik bagi pasien
R : Ramah
Petugas selalu menunjukkan sikap sopan santun bagi semua pelanggan dalam
memberikan pelayanan
A : Amanah
Melaksanakan tugas sesuai dengan sebaik – baiknya dan bertanggung jawab
PENGADUAN LAYANAN
No. Jabatan Nama Nomor HP
1 Kepala Puskesmas Ners. Bahun Walidin, S.Kep 0812 6974 400
2 Sekretaris Puskesmas Ahmad Marbawi, AMK 0852 7727 1346
3 Dokter Umum dr. Muharramah 0852 6014 1440
4 Dokter Gigi drg. Harika Ixzarina 0822 7381 2722
5 Kepala UGD Saifullah, AMK 0852 6072 1980
6 BIKOR Ainol Mardiah, S.Tr.Keb 0823 6088 8444
7 Kesehatan Jiwa Zarkani, AMK 0852 6053 7791
13
8 PTM Sahara, A.Md.Kep 0852 6256 7646
9 Supir Ambulan Junaidi 0853 7164 3424
10 Administrasi Mulyadi, Amd. AB 0812 8046 0784
e-mail : puskesmas_nisam_antara@yahoo.com
K. JUMLAH DAN JENIS SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

PUSKESMAS NISAM ANTARA
Tabel Jenis Ketenaga Kerjaan di Puskesmas Nisam Antara
Jenis Bakti Suka
No PNS JUMLAH
Ketenagaan Murni Rela
1 Dokter Umum 1 1 2
2 Dokter Gigi 1 1
3 Perawat 12 2 26 40
4 Bidan 9 24 33
5 Tenaga Kesmas 0
6 Tenaga Laboratorim 1 1
7 Tenaga Gizi 1 1
8 Tenaga Kefarmasian 1 1
9 Tenaga Administrasi 1 1 2
10 Supir 1 1
11 Petugas Kebersihan 1 1
Jumlah 25 2 56 83
Tenaga Puskesmas Aktif
Tabel Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Nisam Antara yang Aktif

GOL.
NO NAMA NIP JABATAN
RUANG
1 2 3 4 5
Ners. Bahrun Walidin,

1 19740315 199803 1 007 IV/a Ka. Puskesmas
S.Kep
14
2 Ahmad Marbawi, AMK 19750713 200801 1 001 III/b Kepala Tata Usaha
Memingdel Martatista M, Pengelola Obat dan

3 19810308 200904 2 005 III/c
S.Si.Apt Pelaopran
4 Zahara, S.Kep 19780814 200701 2 001 III/b Bend. JKN
Bend Rutin, Bend. BOK

5 Ainol Mardiah, AM. Keb 19820820 200801 2 012 III/b
dan Korbid
6 Nur Usma, S.Kep 19800810 200504 2 002 III/b Prog. Promkes
Ka. Ruang P.Umum/

7 Sahara, A,Md.Kep 19810511 200904 2 004 III/b
Pelaporan PTM
Perawat
8 Zarkani, AMK 19790306 200801 1 002 III/a
CMHN/Pelaporan
Ka. Ruang Imunisasi/

9 Putri Anggreini, S.Tr.Keb 19861207 201003 2 002 III/a
Pelaporan
10 Erizal, AMK 19830117 201003 1 003 III/a Ka. Pustu Seumirah
11 Nurlela, AM.Keb 19740102 200801 2 004 II/d Prog. KB
12 Zuryani, AMK 19751105 201406 2 002 II/c Kepala Ruang Apotik
13 Ita Nurlina, AMK 19780720 201406 2 004 II/c Bendahara Barang
14 Saifullah, AMK 19800514 201406 1 003 II/c Kepala Ruang UGD
15 Zainuddin 19770916 200701 1 002 II/c Prog. KESGA
16 Suryani 19820707 200801 2 003 II/c Ka. Pustu Kr. Tuan
17 Rahmawati, AM.Keb 19730305 201406 2 002 II/a Ka.Ruang KIA
Pengadministrasian
18 Riska Novia 19841110 201406 2 008 II/a
Umum
19 dr. Muharramah 19811029 201705 2 002 CPNS Dokter Umum
20 Dr. Mauliza - Dokter Umum
21 drg. Harika Ixzarina 19860421 201705 2 005 CPNS Dokter Gigi
21 Zahara, AM.Keb 19870525 201705 2 005 CPNS Bides Alue Dua
22 Maidiana, AM.Keb 19840504 201705 2 002 CPNS Bides Seumirah
15
23 Rahmi, AM. Keb CPNS Bides Blang Pohroh
24 Nita Erina Yanti, AM. Keb 19870906 201705 2 007 CPNS Bides Darussalam
25 Agusnidar, AM. Keb 19890715 201705 2 006 CPNS Bides Blang Jrat
26 Nurlaila - Bakti Murni Ka Pustu Alue Dua
27 Jumainita, AMK - Bakti Murni Prog. SP2TP
N
NAMA STATUS JABATAN / Ruangan
O
1 Dr. Mauliza Bakti Sukarela Dokter Umum
2 Nurmasyitah Am.keb Bakti Sukarela KIA
3 Idawati Am.keb Bakti Sukarela KB
4 Julianur Am.keb Bakti Sukarela Imunisasi
5 Kartini, AMK Bakti Sukarela Poli Gigi
6 Fitriani Amd.Kep Bakti Sukarela Poli Gigi
7 Safrina Am. Keb Bakti Sukarela Prog. Anak
8 Yusnita Am.kep Bakti Sukarela Kartu
9 Lina Apriana Am.keb Bakti Sukarela Apotik
10 Yusnani, AM.Keb Bakti Sukarela KIA / PKPR
11 Cut Ulfa Fajriana AM.keb Bakti Sukarela Petugas Jabal Antara
12 Mauliana Am.keb Bakti Sukarela STAF
13 M.Zakir, AMK Bakti Sukarela Poli Umum
14 Mulya Dewi Am.keb Bakti Sukarela Imunisasi
15 Bina Rahmati, AMK Bakti Sukarela Apotik
16 Sri Wahyuni MY. Am.Keb Bakti Sukarela Imunisasi
17 Safwani, Amd.Kep Bakti Sukarela Pengelola Filariasis
18 Nuruzzahri,Amd.Kep Bakti Sukarela Keswa
19 Halimah, Amd.Kep Bakti Sukarela Prog. Surveilen / HIV
20 Muchtar, Amd.Kep Bakti Sukarela UGD
21 Hajiah,AMK Bakti Sukarela UGD
22 Rosmaida, Amd.Keb Bakti Sukarela UGD
23 Rosita AMK Bakti Sukarela KB / Prog. ISPA Diare
24 Jannati, Amd.Kep Bakti Sukarela UGD
25 Maulina Rusli, Amd.Keb Bakti Sukarela Laboratorium/ Prog. TB / Kusta
26 Asmawati, AMK Bakti Sukarela Apotik / Hepatitis
27 Saiful, Amd.Kep Bakti Sukarela UGD
28 Intan Fajarna, Am.Keb Bakti Sukarela Kartu / Petugas Entry JKN
29 Mardiana, Amd.Kep Bakti Sukarela Kartu / Prog. Rabies
30 Nurhajidah, AM.Keb Bakti Sukarela Penanggungjawab Bidan Desa
16
Alue Papeun
31 Rita Zahara, AM. Keb Bakti Sukarela Apotik
32 Ajirna, Amd. Kep Bakti Sukarela Poli Umum
33 Sri wahyuni, Am.keb Bakti Sukarela KIA
34 Junaidi Bakti Sukarela Sopir
35 Salamat Bakti Sukarela Petugas Kebersihan
36 Tisara, AMK Bakti Sukarela Pustu Kr. Tuan

37 Maulida, AM. Keb Bakti Sukarela Imunisasi
38 Nurfazillah, Am.Kep Bakti Sukarela Pustu Alue Dua
39 Nur Ainon, AM.Keb Bakti Sukarela Pustu Seumirah
40 Nilawati, AM.Keb Bakti Sukarela Pustu Alue Dua
41 Zaryani, Am. Keb Bakti Sukarela STAF
42 Rahmawati, AMA Bakti Sukarela Laboratorium
43 Saudah, Am. Keb Bakti Sukarela KIA
44 Rahmi, AM. Keb Bakti Sukarela UGD
45 Muklis, Amd.Kep Bakti Sukarela UGD
46 Maturidi, Amd. Kep Bakti Sukarela Pengetik / Pengagenda / TU
47 Mirna, AM.Kep Bakti Sukarela KB
48 Musliyadi, Amd.Kep Bakti Sukarela UGD
49 Fitriani MD, AM.Kep Bakti Sukarela Pustu Seumirah
50 Fitriani N, AM.Keb Bakti Sukarela Kartu
51 Mandarwati, Amd. Keb Bakti Sukarela Apotik
52 Yusnawati, Amd. Keb Bakti Sukarela Poli Gigi
53 Abidar, Amd. Kep Bakti Sukarela Poli Umum
54 Fauzan, Amd. Kep Bakti Sukarela Kartu
55 Fitri Nasari, AM. Keb Bakti Sukarela KIA
56 Aina Putri, amd. Keb Bakti Sukarela KIA
57 Lisliana, AMG Bakti Sukarela Pelaporan Prog. Gizi
58 Mauliana, Amd. Keb Bakti Sukarela Poli Umum
59 Mulyadi Bakti Sukarela TU
60 Dahliana, Amd. Keb Bakti Sukarela Pustu Seumirah
61 Yuswar, Amd. Kep Bakti Sukarela UGD
62 Ns. Muzakkir, S. Kep Bakti Sukarela UGD
63 Mahyuddin, Amd. Kep Bakti Sukarela UGD
17
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS NISAM ANTARA
18
1.3 Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu puskesmas merupakan salah satu dokumen yang wajib dimiliki oleh
setiap Puskesmas, yang menerapkan sistem manajemen mutu. Kebijakan mutu adalah
kebijakan resmi dan tertulis dari kepala puskesmas tentang komitmen puskesmas dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek – aspek mutu dalam aktifitas keseharian
puskesmas. Adapun yang menjadi kebijakan mutu Puskesmas Nisam Antara diantaranya :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh staf Puskesmas Nisam Antara berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan.
b. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan yang bermutu, adil dan
inovatif demi terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal, dengan
meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia dan mengupayakan tersedianya
sarana dan prasarana sesuai standar untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
c. Kami berkomitmen mengupayakan kemandirian masyarakat Nisam Antara untuk
berprilaku hidup bersih dan sehat dalam nuansa islami dengan peningkatan program
PHBS.
1.4 Proses Pelayanan
Puskesmas Nisam Antara sebagai salah satu fasilitas kesehatan tingkat pertama juga
mempunyai tanggung jawab penuh atas kesehatan masyarakat di wilayah Nisam Antara.
Yang berfungsi menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama.
a. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )
Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM terdiri dari :
1) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
UKM essensial harus diselenggarakan oleh setiap puskesmas untuk mendukung
pencapaian standar minimal kesehatan disuatu kabupaten atau kota.
UKM essensial terdiri dari :
- Promosi kesehatan ( termasuk UKS)
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan kesehatan ibu, anak dan KB
- Pelayanan gizi
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
19
UKM pengembangan Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang
kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan / atau bersifat
ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan disesuaikan dengan prioritas masalah
kesehatan khususnya di wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
- Pelayanan Kesehatan Lansia
- Pelayanan Kesehatan Jiwa
- Pelayanan Kesehatan Sekolah Dan Gigi Sekolah
- Pelayanan Kesehatan Kerja Dan Olah Raga
- Pelayanan Kesehatan Tradisional
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)
UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN
Promkes (termasuk UKS) Pelayanan Kesehatan Lansia
Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pelayanan Kesehatan Sekolah dan Gigi

KIA, KB dan Imunisasi
sekolah
Gizi Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olah Raga
Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan Tradisional

Penyakit (P2P)
b. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )

Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) / Pelayanan Klinis suatu
kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat
penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk
rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care),
home care. Kegiatan UKP terdiri dari:
20
Tabel 3.7.UKP
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
Ruang Pemeriksaan Umum/ Lansia / PTM
Ruang KIA / MTBS

Lansia
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang Gizi
UGD
Ruang Kesehatan Jiwa
Ruang KB / IVA
Pelayanan Laboratorium
Ruang Farmasi
 Ruang Pendaftaran / Rekam Medis
Proses pendaftaran pasien adalah awal dari keseluruhan proses rekaman medis
atau disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di
puskesmas, dalam proses pendaftaran inilah pasien mendapat kesan yang baik ataupun
tidak baik dari suatu pelayanan dari puskesmas. Oleh karena itu, pada sistem pendaftaran
ini petugas harus bersikap ramah, ramah, sopan, tertib dan bertanggung jawab agar pasien
merasa diperhatikan dan dilayani dengan baik.
Sistem pendaftaran pasien ini dapat dibedakan menjadi pendaftaran pasien baru
dan pasien lama.
1. Pasien Baru
Pendaftaran pasien baru akan dilaksanakan dengan mengisi formulir pendaftaran
pasien baru untuk mendapatkan data sosial pasien yang akan dimasukkan dalam
komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien, kemudian pasien akan
diberi kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien tersebut datang kembali
untuk berobat ke puskesmas.
Alur pendaftaran pasien baru :
21
1. Pasien datang mengambil nomor antrian
2. Pasien menyerahkan kartu BPJS kepada petugas
3. Petugas mengisi formulir pendaftaran pasien baru
4. Data pada formulir pendaftaran pasien baru diinput pada komputer
5. Mencetak kartu rekam medik
6. Mencetak kartu pasien
7. Memberi nomor urut ruangan
2. Pasien Lama
Sedangkan untuk pendaftaran pasien lama, dilakukan dengan mencari berkas
rekam medis pasien sesuai dengan Nomor RM yang tercantum dalam kartu berobat.
Alur pendaftaran pasien lama:
1. Pasien mengambil nomor antrian
2. Pasien menyerahkan kartu berobat di Puskesmas Nisam Antara
3. Petugas mengambil Rekam Medik dan menyerahkan lembaran resep
4. Memberi nomor urut ruangan
 Ruang Pemeriksaan Umum / Lansia / PTM

Ruang pemeriksaan umum merupakan tempat pelayanan yang bertugas melakukan
penanganan dan perawatan medis terhadap pasien. Kegiatan yang dilakukan oleh ruang
pemeriksaan umum adalah melakukan pemeriksaan pasien secara umum dengan melihat
indikasi atau gejala – gejala yang diderita oleh pasien, petugas yang ada di ruang
pemeriksaan umum Puskesmas Nisam Antara berjumlah 5 orang perawat dengan dua
orang dokter umum yang secara bergantian melayani pasien yang datang.
Ruang pemeriksaan umum merupakan salah satu dari jenis layanan di Puskesmas
Nisam Antara yang memberikan pelayanan kedokteran berupa pemeriksaan kesehatan,
pengobatan dan penyuluhan kepada pasien atau masyarakat agar tidak terjadi penularan
dan komplikasi penyakit, serta meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat
untuk hidup sehat.
Adapun tindakan yang dilakukan di ruang pemeriksaan umum adalah :
1. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik
2. Melakukan penatalaksanaan tindakan keperawatan
3. Diagnosa penyakit
4. Pengobatan
5. Penyuluhan
6. Memberikan atau melakukan rujukan untuk perawatan lebih lanjut secara tepat, cepat

dan benar
22
Pasien lansia adalah pasien dengan keterbatasan – keterbatasan fisik akibat degenerasi
dari fungsi – fungsi tubuh karena penuaan. Dengan kondisi tersebut sungguh akan terasa berat
bagi mereka dalam hal mendapatkan pelayanan di Puskesmas. Pelayanan lansia ini dilakukan
oleh perawat terlatih, dan dokter umum sebagai penanggung jawab.
 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang pengobatan gigi merupakan salah satu dari jenis layanan di Puskesmas
Nisam Antara yang memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut berupa pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut, pengobatan dan pemberian tindakan medis dasar kesehatan gigi
dan mulut seperti penambalan gigi, pencabutan gigi dan pembersihan karang gigi.
Selain itu juga memberikan penyuluhan dan edukasi mengenai pentingnya menjaga
kesehatan gigi dan mulut sebagai bagian dari menjaga kesehatan pribadi, serta
meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat dalam bidang kesehatan gigi dan
mulut.
 Ruang KIA / MTBS
Ruang KIA adalah tempat mendapatkan pelayanan kesehatan terkait dengan ibu dan
anak. Ruang KIA adalah bentuk pelayanan Puskesmas dalam gedung yang pelayanannya
sebatas pelayanan dasar. Upaya kesehatan ibu dan anak adalah upaya di bidang kesehatan
yang menyangkut pelayanan dan pemeliharaan ibu hamil, ibu menyusui, bayi dan anak
balita serta anak prasekolah.
Ruang KIA sering diintegrasikan dengan Poli KB, sehingga pelayanan yang ada
dalam ruang KIA nantinya akan ada dua jenis yaitu pelayanan antenal neonatus (antenatal
neonatus care) dan pelayanan MTBS.
Ruang KIA
 ANC pada ibu hamil normal dan ibu hamil resiko tinggi
 Penatalaksanaan ibu hamil resiko tinggi
 Nifas
 Melaksanakan perawatan nifas normal
 Penanganan perdarahan post partum
 Penanganan infeksi nifas
 Pre-eklamsi / eklamsi nifas
 Melakukan rujukan kasus resiko tinggi ke fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi secara tepat, cepat, benar.
 Ruang Imunisasi
23
Imunisasi merupakan salah satu program pemerintah untuk memperoleh kualitas
kesehatan nasional. Program imunisasi sendiri sangat disarankan khusunya kepada bayi
dan anak – anak.
Ruang Imunisasi di Puskesmas NisamAntara merupakan tempat bagi balita untuk

melakukan imunisasi dan sekaligus sebagai tempat penyimpanan vaksin.
Adapun beberapa kegiatan yang dilakukan di Ruang Imunisasi ini adalah pemberian
vaksin bagi bayi yaitu :
1. BCG
2. TT
3. DPT/HB
4. CAMPAK
5. POLIO
 Pelayanan Labortorium
Laboratorium Puskesmas adalah pelayanan kesehatan di puskesmas yang
melaksanakan pengukuran, penetapan, dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari
manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit, kondisi kesehatan atau
faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat.
Jenis Pelayanan Laboratorium Puskesmas Nisam Antara:

1. Pemeriksaan Gula Darah
2. Pemerikasaan Asam Urat
3. Pemeriksaan Sputum
4. Pemeriksaan Kolesterol
5. Pemeriksaan Golongan Darah dan Hb
 Ruang Informasi
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari pelaksanaan upaya kesehatan, yang berperan penting dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan bagi masyarakat. Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas harus mendukung tiga fungsi pokok Puskesmas, yaitu sebagai pusat penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat, dan pusat
pelayanan kesehatan strata pertama yang meliputi pelayanan kesehatan perorangan dan
pelayanan kesehatan masyarakat.
Ruang lingkup standar pelayanan kefarmasian di Puskesmas Nisam Antara meliputi:
1. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai, Rangkaian kegiatannya adalah :
1. Perencanaan kebutuhan;
24
2. Permintaan;
3. Penerimaan;
4. Penyimpanan;
5. Pendistribusian;
6. Pengendalian;
7. Pencatatan, pelaporan, dan pengarsipan; dan
8. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan.
2. Pelayanan farmasi klinik, Kegiatan yang dilakukan adalah :
1. Pengkajian resep, penyerahan Obat, dan pemberian informasi Obat;
2. Pelayanan Informasi Obat (PIO);
3. Konseling;
4. Pemantauan dan pelaporan efek samping Obat;
5. Pemantauan terapi Obat; dan
6. Evaluasi penggunaan Obat.
 Unit Gawat Darurat
Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) adalah salah satu ujung tombak pelayanan
kesehatan. Setiap PUSKESMAS pasti memiliki layanan UGD yang melayani pelayanan
medis 24 jam. Puskesmas Nisam Antara juga memiliki layanan UGD 24 jam dengan
dokter jaga, beberapa perawat dan bidan yang handal dan selalu siap melayani.
Tujuan dari pelayanan gawat darurat ini adalah untuk memberikan pertolongan pertama
bagi pasien yang datang dan menghindari berbagai resiko, seperti: kematian,
menanggulangi korban kecelakaan, atau bencana lainnya yang langsung membutuhkan
tindakan.
Jenis Pelayanan
Pelayanan pada Unit Gawat Darurat untuk pasien yang datang akan langsung dilakukan
tindakan sesuai dengan kebutuhan dan prioritasnya. Bagi pasien yang tergolong
emergency (akut) akan langsung dilakukan tindakan menyelamatkan jiwa pasien (life
saving). Bagi pasien yang tergolong tidak akut dan gawat akan dilakukan pengobatan
sesuai dengan kebutuhan dan kasus masalahnya yang setelah itu akan dipulangkan
kerumah atau dilakukan perawatan lebih lanjut ( rawat inap ).
UGD 24 jam melayani kasus-kasus khususnya gawat darurat dan memberikan pelayanan
mulai dari :
1. pemeriksaan,
2. diagnosa,
3. terapi,
25
4. konseling,
5. rujukan dan
6. pelayanan ambulan 24 jam
UGD Puskesmas Nisam Antara melayani pasien :

1. Pasien Umum
2. Pasien Jamkesmas/KIS
3. Padien BPJS
A. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun
UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.
B. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
C. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
2. UU RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU RI No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
4. UU RI No 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa
5. UU RI No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
6. UU RI No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
7. UU RI No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
8. Peraturan Pemerintah RI No. 51 Tahun 2009 tentang pekerjaan Kefarmasian
9. PERPRES RI No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
10. Permenkes No. 12 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi
11. Permenkes RI No. 209/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
12. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
26
13. Permenkes RI No. 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
14. Permenkes RI No. 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
15. Permenkes No. 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat
16. Permenkes No. 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Permenkes No. 148 Tahun
2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat
17. Permenkes No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Kesehatan Primer
18. Permenkes RI No. 30 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
19. Permenkes No. 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak
20. Permenkes RI No. 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotik
21. Permenkes RI No. 74 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Konseling dan Tes
HIV
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
23. Permenkes RI No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelengaraan
Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
24. Permenkes No. 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan
Pelaporan Psikotropika & Narkotika dan Prekursor Farmasi
25. Permenkes RI No. 13 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas
26. Permenkes RI No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
27. Permenkes RI No. 67 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lanjut Usia di Pusat Kesehatan Masyarakat
28. Permenkes RI No. 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
29. Permenkes RI No. 3 Tahun 2017 tentang Perubahan Penggolongan Psikotropika
30. Permenkes RI No. 5 Tahun 2017 tentang Aksi Nasional Penanggulangan Penyakit
Tidak Menular Tahun 2015 – 2019
31. Permenkes RI No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
32. Permenkes RI No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
27
33. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1995/MENKES/SK/XII/2010 tentang Standar
Antropometri Penilaian Status Gizi Anak
34. Kepmenkes RI No. HK.02.02./Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Gigi
35. Peraturan Gubernur Aceh No. 40 Tahun 2010 tentang Pedoman Eliminasi Malaria
di Aceh
36. Peraturan Bupati Aceh Utara No. 8 Tahun 2017 tentang Susunan, Kedudukan,
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
37. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Edisi 2 Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002
38. Pencegahan dan Pemberantasan DBD di Indonesia, Depkes RI Dirjen P2PL 2005
39. Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita. Diperbanyak oleh : Program Perbaikan
Gizi Masyarakat Dinas Provinsi NAD 2006
40. Penduan Bagi Petugas Laboratorium. Pemeriksaan Mikroskopis Tuberkulosis,
Depkes RI Tahun 2007
41. Pedoman Perdampingan Keluarga Menuju Kadarzi, Depkes RI, 2007
42. Buku Pedoman Tekhnis Vaksin dan Coldchain, Depkes RI, 2013
43. Petunjuk Tekhnis Pos Bindu PTM (pembinaan terpadu Penyakit Tidak Menular)
Permenkes RI Dirjen P2PL Tahun 2013
44. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Edisi 3,
Jakarta: Kemenkes RI, WHO, POGI, HOGSI dan PB IBI, 2013
45. Pedoman Peralatan Medik Bagi Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir. Bayi dan
Balita Pengoperasian dan Pemeliharaan. Kemenkes RI Tahun 2013
46. Buku Praktis Pelayanan K0ntrasepsi. Edisi 3, Jakarta: BKKBN, 20014
47. Pedoman Tekhnis Imunisasi TK Puskesmas Oleh Dirjen PD&PL Depkes RI Tahun
2015
48. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu. Edisi II. Kementrian Kesehatan RI
Direktorat Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Direktorat Bina Kesehatan Ibu
2015
49. Pedoman Gizi Seimbang (Pedoman Tekhnis Petugas Dalam Memberikan
penyuluhan Gizi Seimbang) Kementrian Kesehatan RI 2015
50. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu, Kemenkes RI, 2015
51. Pencegahn Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim. Depkes RI, 2015
52. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
Anak di Lingkungan Pelayanan Dasar Kemenkes RI Tahun 2015
53. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Dinkes Aceh Tahun 2015
54. Modul Peningkatan Kapasitas Petugas Laboratorium Puskesmas, UPTD Balai
Laboratorium Kesehatan Aceh Tahun 2015
28
55. Modul Pelatihan Peningkatan Kapasitas Pelayanan Kesehatan Dalam Penanganan
Kegawatdaruratan Maternal Neonatal, Dinkes Aceh Utara, 2016
56. Petunjuk Tekhnis Pengisian dan Pemantapan Kohor Bayi dan Kohor Anak Balita
dan Pra Sekolah, Dinkes Aceh sumber Dana Berkonsentrasi Program Pembinaan
Keluarga Tahun 2016
D. Pelayanan Kesehatan
Puskesmas Nisam Antara merupakan pusat kesehatan masyarakat yang
menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu merata, dapat
diterima dan terjangkau oleh masyarakat, khususnya masyarakat yang berada di wilayah
Kecamatan Nisam Antara.
1. Unit Pengobatan Umum
2. Unit KIA – KB
3. Unit Konsultasi ( kesehatan Lingkungan, GIZI dan Deteksi Dini Tumbuh Kembang
DDTK))
4. Unit Pelayanan Kefarmasian
5. Unit Kesehatan Tradisional
E. Proses Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Nisam Antara terdiri dari 3 (tiga) kegiatan
yaitu Peyelenggaraan, Pelayanan dan Manajemen.
29
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
2.1 PERSYARATAN UMUM

A. PERSYARATAN UMUM
Upaya peningkatan mutu dan kinerja yang dilakukan melalui pembangunan
sistem manajemen mutu, penyelenggaran upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan klinis Puskesmas Nisam Antara menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses – proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumberdaya, penyelengaraan pelayanan itu sndiri mulai
dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survei kebutuhan masyarakat/
pelanggan baik internal maupun ekternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil – hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan. Manajemen / memantau / mengukur menganalisis setiap proses /
kegiatan dan melakukan kegiatan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen : (PDCA) Plan – Do – Control – Action dan
pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA merupakan sistem
manajemen mutu yang berupa siklus dinamis. PDCA adalah proses yang
berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggang dan
memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.
B. PERSYARATAN DOKUMENTASI
1. Umum
Puskesmas Nisam Antara melaksanakan pendokumentasian Sistem
Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen – dokumen lain
yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Pukesmas serta prosedur yang diperlukan
untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendaliaan proses
serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas Nisam Antara
adalah sebagai berikut:
Dokumen level 1 : Manual Mutu
30
Dokumen level 2 : Surat Pendapatan (SP)
Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen level 4 : Dokumen telusur
2. Manual Mutu
Puskesmas Nisam Antara menetapkan memelihara Manual Mutu. Pada
sistem Manajemen Mutu ini Menetapkan dasar dan pedoman dalam memberikan
produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan Puskesmas Nisam
Antara serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian pelayanan tersebut
agar selalu terkendali.
2.2 PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen – dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Puskesmas Nisam Antara meliputi:
a. Dokumen level 1: Kebijakan, Pedoman / Manual Mutu;
b. Dokumen level 2: Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Dokumen level 3: Standar Operasional Prosedure (SOP);
d. Dokumen level 4: kebijakan, dan pedoman dan prosedur
Dokemen yang sudah tidak berlaku / kadarluarsa di pisahkan dan ditarik dari
peredaran. Dokumen - dokumen yang berkaitan dengan unit / bagian yang bersangkutan
harus berada di unit / bagian kerja tersebut sehingga memudahkan untuk di pedoman
unit / bagian tersebut sebagai Dokumen terkendali.
Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak didistribukan, atau hanya sebagai
informasi dan arsip, yang disimpan serta di pelihara oleh pengendalian Dokumen yang
dalam hal ini adalah Kepala Sub bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau
revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksakan melalui peninjauan oleh manajemen
melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus
dengan persetujuan unit terkait dan ketua manajemen mutu Puskesmas Nisam Antara.
2.3 PENGENDALIAN DOKUMEN

A. Tanggung Jawab
Kepala Puskesmas, Ketua manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Kesehatan
Masyarakat, Penanggungjawab pelayanan Klinis, dan seluruh staf puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu,
dengan melalui kegiatan antara lain :
1 Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan pengumpalan
pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan permusnahannya:
2 Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
31
3 Rekaman disimpan dengan tata cara yang menandai dan ditempatkan pada tempat yang
layak untuk melindungi dari kerusakan;
4 Rekaman yang aktif ditempatkan di dalam subjek file, ordner, komputer atau tempat lain di
almari arsip;
5 Jenis – jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggungjawab dan uraian
lainnya dijelaskan pada kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
B. Format Tata Letak

Format / tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut : Pada halaman depan /
cover muka tercantum nama organisasi, logo akreditasi, nama puskesmas, judul dokumen
yaitu MANUAL MUTU.
C. Pendistribusian
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali” dan salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah tanggungjawab
Ketua Manajemen Mutu Puskesmas Nisam Antara.
D. Pendistribusian Salinan Terkendali

Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI” pada halaman depan pojok kiri atas. Sekretariat pusat pengendalian
dokumen akreditasi Puskesmas Nisam Antara yang berada di bawah Kepala Sub Bagian
Tata Usaha sebagai pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara “Master
Dokumen” atau “dokumen Induk” dan diberi stampel “ASLI”.
E. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui izin tertulis dari Ketua Manajemen Mutu Puskesmas Nisam Antara,
persetujuan Kepala Puskesmas Nisam Antara dan dokumen ini dapat diberikan kepada
pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan salinan dokumen “Tidak Terkendali”
diberi cap / stempel dengan tulisan “Tidak Terkendali”. Apabila dikemudian hari terjadi
revisi, maka pengendalian dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
F. Perubahan
Setiap perubahan / revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggungjawab Pelayanan Klinis,
temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Resiko atau Tim Keluhan
Pelanggan kepada Ketua Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan
manajemen.
32
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi.
Lembar status revisi diperiksa oleh Ketua Manajemen Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Ketua Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan kedalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status salinan
terkendali ditarik dari peredarannya untuk memusnahkan dan masternya disimpan serta
diberi cap dengan tulisan “ KEDALUWARSA”. Pengendali dokumen tidak
berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali”
apabila dikemudian hari terjadi revisi.
G. Tinjauan Dokumen
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Ketua manajemen
mutu Puskesmas Nisam Antara akan melakukan peninjauan terhadap manual Mutu ini
dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang
berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat mengidentifikasi peluang
peningkatan sistem mutu.
33
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1.1 KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab upaya
kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran – sasaran yang diinginkan. Kepala
puskesmas mewajibkan semua koordianator unit untuk :
a. Memahami sitem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten;
b. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pasien;
c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai;
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manjemen mutu;
e. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem;
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
1.2 FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
1.3 KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi
misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap
kepuasan pelanggan.
a. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan puskesmas dan
diperoleh melalui forum curah pendapat dalam komunikasi internal puskesmas;
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, megevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan;
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan serta dipahami oleh seluruh
pegawai puskesmas;
34
d. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk memahami kesesuaiannya oleh
manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
1.4 PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA MUTU
A. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Nisam Antara menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini
ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang dihasilkan telah memenuhi
persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan
mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses
organisasi, mencakup:
a. Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan Sistem Manajemen Mutu;
b. Penempatan personel penanggungjawab atas setiap tahap proses yang dilaksanakan.
B. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu pada standar kinerja dan
layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan klinis dan indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Nisam Antara
serta mengacu kepada Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), Standar Pelayanan Minimal
(SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara, yang diuraikan
sebagai berikut;
JENIS
No. INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
1. Rekam Medik 1. Jam buka pelayanan dengan 08.30 s/d 15.30
ketentuan < 10 menit
2. Waktu penyediaan dokumen rekam
medis. 100%
3. Kelengkapan isi rekam medis 100%
4. Petugas memberikan informasi
tentang jenis jenis pelayanan 100 %
5. Petugas memberi informasi tentang
100 %
hak dan kewajiban pasien
6. Petugas memberikan informasi
90 %
tentang tempat – tempat rujukan
7. Penerapan 5 S (Senyum, Salam, 90 %
Sapa, Sopan dan Santun).
8. Penerapan K3 (Kebersihan, ≥ 90 %
Kerapian dan Kenyamanan).
9. Kepuasan pelanggan
35
2. UGD 1. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
2. Pemberian pelayanan kegawat 80 %
daruratan yang Bersertifikat BTCLS
yang masih berlaku
3. Penatalaksanaan sesuai SOP 100 %
4. Cuci tanggan petugas sebelum dan 100 %
sesudah tindakan
100 %
5. Pemberian pelayanan menggunakan
APD lengkap
≤10 Menit
6. Waktu tanggap pelayanan dokter di
gawat darurat ≥ 80 %
7. Ketepatan pelaksanaan Triage ≥ 80%
8. Sterilisasi alat 90 %
9. Penerapan 5 S 80%
10. Kepuasan pasien 90%
11. Kebersihan, Kerapian dan
kenyamanan
3. Ruang Pemeriksaan 1. Kesediaan dokter sesuai standar 100 %

Umum 2. Jam buka pelayanan dengan 8.30 s/d 15.30
ketentuan. 90 %
3. Pelayanan sesuai dengan SOP. ≤ 10 menit
4. Waktu tunggu pasien 100 %
5. Peresepan obat sesuai Formularium. 100 %
6. Penerapan 5 S (Senyum, Salam,
≥ 90 %
7. Penerapan K3 (Kebersihan,
≥ 90 %
8. Kepuasan pelanggan.
4. Ruang Pemeriksaan 1. Jam buka pelayanan dengan 8.30 s/d 15.30

Gigi dan Mulut ketentuan. 100 %
2. Memakai APD lengkap. 90 %
3. Pelayanan sesuai dengan SOP. 100 %
4. Pelengkapan Inform Consent untuk
tindakan ≥ 15 menit
5. Waktu lama pelayanan
≥ 90 %
6. Cuci tangan petugas sebelum dan
100%
sesudah tindakan
90 %
7. Peresepan sesuai dengan
90 %
Formularium. 90 %
8. Sterilisasi alat kesehatan. 90 %
Sapa, Sopan dan Santun). 80 %
36
KIA - MTBS ketentuan. 90 %
2. Pelayanan sesuai dengan SOP. ≤ 15 menit
3. Waktu lama pelayanan ≥ 90 %
4. Cuci tangan petugas sebelum dan
sesudah tindakan ≥ 80 %
5. Penerapan 5 S (Senyum, Salam, 100 %
≥ 90 %
≥ 90 %
6. Farmasi 1. Jam buka pelayanan dengan 08.30 s/d 15.30

ketentuan.
2. Waktu tunggu pelayanan. ≤ 10 menit
a. Obat Non racikan. ≥ 10 menit
b. Obat racikan. 100 %
3. Ketersediaan Formularium. 100 %
4. Pemberian informasi tentang obat,
≥ 90 %
cara minum obat, dan waktu minum
obat
≥ 90 %
≥ 90 %
Sapa, Sopan dan Santun). ≥ 80 %
Kerapian dan Kenyamanan). ≥ 90 %
7. Penerapan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
7. Ruang KB / IVA 1. Jam buka pelayanan dengan 08.30 s/d 15.30

ketentuan < 10 menit
2. Kelengkapan inform consent untuk
tindakan 100%
3. Pelaksanaan sesuai SOP 100%
4. Petugas memakai APD 100 %
100 %
sesudah tindakan
5. Pemberian pelayanan KB sesuai
≤ 15 menit
kebutuhan pasien
≤ 60 menit
6. Waktu lama pelayanan tindakan KB 90 %
7. Waktu lama pelayanan tindakan IVA
8. Penerapan 5 S (Senyum, Salam, ≥ 90 %
9. Penerapan K3 (Kebersihan, Kerapian ≥ 90 %
dan Kenyamanan).
8. Laboratorium 1. Jam buka pelayanan dengan 08.30 s/d 15.30

ketentuan. 100 %
37
2. Memakai APD lengkap ≤ 10 menit
3. Waktu tunggu hasil pemeriksaan
pelayanan Laboratorium (Asam
urat,kolestrol,gula dan golongan 100 %
darah)
4. Tidk ada nya kesalahan pemberian ≥ 90 %
hasil pemeriksaan laboratorium
≥ 90 %
≥ 90 %
sesudah tindakan
≥ 80 %

Gizi/ Imunisasi
ketentuan. 100 %
2. Pelayanan sesuai dengan SOP. 90%
sesudah tindakan 2%
4. Kejadian KIPI ≤ 10 menit
5. Waktu lama pelayanan 90%
6. Petugas gizi memberikan konseling ≥ 90 %
dan diet pasien sesuai diagnosa
7. Petugas gizi memberikan konseling ≥ 90 %
gizi ≥ 90 %
8. Pemberian makanan pendamping ≥ 80 %
ASI
9. Perawatan balita gizi buruk ≥ 80 %
10. Pencegahan dan 1. Memakai APD lengkap. 100 %

Pengendalian Infeksi 2. Penerapan cuci tangan sebelum dan 50 %
(PPI) sesudah tindakan ≥ 90 %
11. Ambulan 3. Waktu Pelayanan ambulan 24 jam 100 %
4. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
38
1.5 TUGAS POKOK, FUNGSI DAN KOMUNIKASI
Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan / staf diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya staf yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu
kepuasan pelanggan
1. Setiap staf / koordinator dipastikan memahami Tugas Pokok dan Fungsi;
2. Uraian tugas pokok dan fungsi dibuat Kepala Puskesmas dibantu oleh bagian
kepegawaian;
3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan disimpan oleh
unit kepegawaian;
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan
A. Kepala Puskesmas
1. Melaksanakan penyusunan program;
2. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
3. Melaksanakan perawatan kesehatan masyarakat
4. Melaksanakan pencegahan dan pemberantasan penyakit masyarakat;
5. Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat;
6. Melaksanakan pengelolaan retribusi kesehatan masyarakat;
7. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas;
8. Melaksanakan tugas – tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas sesuai dengan
tugas dan fungsinya;
9. Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan aparat pelaksana dan staf
Puskesmas;
10. Melaksanakan prinsip – prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi dan simplifikasi
baik dalam lingkungan Puskesmas.
B. Ketua Manajemen Mutu

1. Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai ketua manajemen mutu;
2. Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem menejemen mutu;
3. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
4. Menjamin sitem manajemen mutu diperbaiki terus menerus;
5. Melaporkan hasil / kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas;
39
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran / pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu;
7. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal.
C. Sekretaris Manajemen Mutu
1. Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
puskesmas;
2. Menyiapkan semua dokumen internal dan eksternal
3. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Ketua
manajemen mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas;
4. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
5. Memastikan seluruh dokumen untuk unit terkait terdistribusi secara teratur dan
tercatat
D. Tim Mutu Administrasi dan Manajemen (Admen)

1. Merencanakan dan mengevaluasi perencanaan dan kegiatan puskesmas;
2. Melaksanakan evaluasi hasil pencapaian program sehingga dapat dijadikan usulan
kaji banding;
3. Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas dalam melaksanakan
pemantauan kegiatan admen;
4. Mengkoordinir program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
petugas;
5. Memantau secara periodik kegiatan admen;
pemantauan kegiatan admen.
E. Tim Mutu Upaya kesehatan Perorangan (UKP)

1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di UKP
2. Memantau secara periodik pencapaian program UKP
3. Mengkoordinir program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
petugas
4. Melakukan komparasi hasil pencapaian program sehingga dapat dijadikan usulan
kaji banding
5. Bersama – sama ketua tim mutu UKM menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal puskesmas tentang koordinasi lintas program dan lintas sektor
6. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu UKP
pemantauan kegiatan UKP
40
F. Tim Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM
2. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan disetiap unit bidang UKM
3. Memantau secara periodik pencapaian program UKM
4. Mengkoordinasi program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
petugas dan kader
5. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program tehadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen
6. Melakukan komparasi hasil pencapaian program dengan sehingga dapat dijadikan
usulan pelaksanaaan kaji banding
7. Bersama – sama tim mutu UKP menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal puskesmas tentang koordinasi lintas program dan lintas sektor
8. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop, dan atau seminar terkait pengembangan
mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas
pemantauan kegiatan UKM.
G. Tim Mutu Survey dan Manajemen Komplain

1. Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab sebagai
tim survey dan manajemen komplain;
2. Merencanakan pelaksanaan survei puskesmas;
3. Melaksanakan seluruh kegiatan survei puskesmas;
4. Mengolah, menganalisa dan melaporkan hasil survei kepada ketua tim Manajemen
Mutu;
5. Merencanakan pelaksanaan survei selanjutnya.
H. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pelanggan

1. Memiliki wewenang untuk melaksanakan urusan peningkatan mutu dan keselamatan
pelanggan;
2. Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas untuk menyelenggarakan upaya –
upaya keselamatan pelanggan dan manajemen resiko;
3. Memfasilitasi koordinasi tentang program – program patient safety dengan unit
terkait;
4. Memfasilitasi rapat atau pertemuan koordinasi bulanan dengan unit kerja terkait;
5. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien dan manajemen resiko;
6. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien;
7. Memastikan kesadaran seluruh staf terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.
41
1.6 KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Nisam Antara dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan pelayanan
dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui media
komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memo, papan pengumuman,
surat keputusan, meeting, breefing, WA, telegram, dokumen - dokumen Sistem
Manajemen Mutu dan lain- lain dengan ditetapkan kebijakan dan Prosedur Komunikasi
Internal (Dokumen Nomor: .. ) sebagai berikut:
No Jenis Kegiatan Jadwal Unit Terkait Ket.

. Pelaksanaan
1. Kegiatan apel senin pagi 08.00 Semua unit
2. Pertemuan bidan koordinator dan Setiap bulan KIA, Gizi,
bidan desa Sanitasi, Promkes,
Bikel
3. Pertemuan rutin program upaya Setiap bulan Promkes, KIA –
kesehatan masyarakat KB, Gizi, Sanitasi,
P2P, Perkesmas
4. Pertemuan rutin pelayanan klinis Setiap bulan Seluruh unit
pelayanan
5. Pertemuan tim audit internal 3 bulan Semua unit
sekali
6. Pertemuan bulanan tim PMKP Setiap bulan Semua unit
7. Pertemuan tim survei dan penanganan 6 bulan Semua unit
pelanggan sekali
8. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) 3 bulan Semua unit
sekali
9. Lokakarya mini bulanan Setiap bulan Semua unit
42
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
4.1 Umum
Manajemen Puskesmas Nisam Antara memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan
dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin
kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan
wajib pajak, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Nisam Antara.
4.2 Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Nisam Antara berisi
informasi antara lain mengenai:
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Nisam Antara sebelumnya
yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen resiko / penigkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik survei pelanggan;
6. Tindakan – tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan / upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan/
penyelenggaraan kegiatan.
4.3 Luaran Tinjauan

Luaran atau output Rapat Tinajauan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
43
5. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Nisam Antara,
infrastruktur dan proses – prosesnya;
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian – kajian terhadap ukuran – ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Nisam Antara;
8. Menentukan tindakan – tindakan untuk melaksanakan perubahan – perubahan,
kebijakan Puskesmas Nisam Antara dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9. Menentukan tindakan – tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan –
perubahan di dalam undang – undang dan peraturan – peraturan yang ditentukan;
10. Menentukan tindakan – tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11. Menentukan tindakan – tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko
yang telah teridentifikasi.
44
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
5.1 PENYEDIAAN SUMBER DAYA

1. Sumber daya untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi;
2. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke Dinas Kesehatan
melalui mekanisme yang telah diatur
5.2 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

A. Umum
Puskesmas menjamin staf yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian, dan pengalaman yang
sesuai.
B. Kompetensi, Kepedulian dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap staf agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap stafnya;
2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada staf;
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan;
4. Mengevaluasi efektif / tidaknya tindakan yang telah diambil;
5. Meningkatkan kesadaran staf mengenai pentingnya peranan setiap staf dalam
pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan;
6. Mengelola arsip staf yang memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan
dan pengalaman kerja karyawan.
C. Infrastuktur / Sarana Prasarana

1. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan prasyaratan produk / proses dipastikan terpenuhi;
45
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan;
3. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindaklanjuti sesuai prosedur yang berlaku;
4. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelayakan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.
D. Lingkungan Kerja
Ketua manajemen mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain :
1. Kegiatan Keamanan
Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan setiap 3
(tiga) bulan sekali.
2. Kegiatan Kebersihan dan kesehatan Lingkungan :
Kegiatan jumat bersih yang dilakukan setiap hari jumat pada jam 10.00 sampai
dengan 12.00
46
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
6.1 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

A. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
1. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (plan Of Action) masing –
masing menanggung jawab progam UKM;
2. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,
kebijakan / kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target
kegiatan puskesmas yang belum tercapai;
3. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survei Masyarakat desa,
Survei kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat pertemuan lintas
sektor;
4. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat;
5. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan ditentukan rencana
tindak lanjut yang akan dilakukan.
B. Proses yang berhubungan dengan sasaran

1. Penetapan persyaratan sasaran
a) Penanggung jawab progam harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksanaan progam kegiatan;
b) Penanggung jawab progam melakukan koordinasi dengan lintas progam dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran;
c) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
2. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran progam mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah.
3. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Nisam Antara menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif
untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
a. informasi yang diberikan melalui poster, leaftet atau lembar pemberitauan
yang ditempelkan di tempat - tempat umum;
47
b. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
c. Forum Komunikasi Kelurahan (Musrembangkel) yang dilaksanakan setiap
setahun sekali;
d. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan (Musrembangmat)
yang dilakukan setiap setahun sekali;
e. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei kebutuhan dan harapan progam yang
dilakukan secara berkala setiap 1 tahun sekali.
C. Pembelian
Puskesmas Nisam Antara memastikan pembelian maupun pengadaan materian/
peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari institusi
yaitu:
Kegiatan Pembelian:
 Pengadaan 2016
1. Pengadaan Alat Kebersihan
Toko Brima Dua Jaya krueng Geukueh, Nomor: 445/106/JKN/PKM/2016
2. Pengadaan Bahan Pembersih
Toko Puzzi Krueng Geukueh, Nomor: 445/105/JKN/PKM/2016
3. Pengadaan Makan Minum Petugas UGD
Toko: Warung Nasi Setia Keude Amplaih Nisam
4. Pengadaan Oksigen (O2)
Toko Usaha Family Lhokseumawe / PT. Aneka Gas Industri TBK, Nomor:
445/476/JKN/PKM/2016
5. Pengadaan Alat Tulis Kantor
CV. Sinar Radian Lhokseumawe, Nomor: 445/162/PKM/2016
6. Pengadaan Sanyo
Toko Anak Sentral Dinamo Service (CDS) Krueng Geukueh, Nomor:
445/442/JKN/PKM/2016
7. Pengadaan Obat
Apotik Syariah Lhokseumawe, Nomor: 445/442/JKN/PKM/2016
8. Pengadaan Foto Copy
Toko Muliana Foto Copy Nisam, Nomor: 445/204/JKN/PKM/2016
9. Belanja Oli dan Pelumas
Toko Suzuki / Adi Sporing Krueng Geukueh, Nomor: 445/447/JKN/PKM/2016,
445/449/JKN/PKM/2016
10. Pengadaan Alat Pendingin Ruangan / Kipas Angin
Toko Miana Jaya Elektronik, Nomor: 445/478/JKN/PKM/2016
48
11. Pengadaan Alat Penyimpanan / Lemari Obat
Toko Asli Rapi, Nomor: 445/485/JKN/PKM/2016
12. Pengadaan Alat Laboratorium
PT. Tirta Medika Indonesia, Nomor: 445/486/JKN/PKM/2016
13. Pengdaan Lemari Arsip
Toko Asli Rapi, Nomor: 445/487/JKN/PKM/2016
 Pengadaan 2017
1. Pengadaan Alat Kebersihan
Toko Brima Dua Jaya krueng Geukueh, Nomor: 445/106/JKN/PKM/2017
2. Belanja Bahan Pembersih
Toko Sinar Arun 2 Krueng Geukueh, Nomor: 445/JKN/PKM/2017
3. Belanja Makan Minum Petugas UGD
Toko Warung Nasi Setia Krueng Geukueh, Nomor: 445/119/JKN/PKM/2017
4. Belanja Bahan Cat dan Gedung
Toko Usaha Baru Krueng Geukueh, Nomor: 445/121/JKN/PKM/2017
D. Penyelenggaraan UKM
1. Pengendalian proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas Nisam Antara merencanakan dan melaksanakan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a) Tersedianya Kebijakan tentang UKM;
b) Tersedianya peralatan sarana yang sesuai, berupa:
1) Sarana pelaksanaan posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
2) Media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain - lain
yang mencukupi;
c) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
1) Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
2) Seluruh kader posyandu telah dilatih;
2. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Nisam Antara melakukan validasi pelayanan penyelengaraan
upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) serta Tim Survei dan Penanganan Keluhan Pelanggan.
49
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan dan penyelenggaraan upaya
secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosudur Tugas
dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelengaraan upaya dilakukan maupuan setelah progam atau
kegiatan dilakukan.
3. Indentifikasi dan bukti telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Pukesmas Nisam Antara dimulai dari proses indentifikasi atau survei kebutuhan
masyarakat terhadap upaya yang menjadi progam dan kegiatan di masyarakat yang
dilakukan secara terintegrasi pada unit atau progam terkait. Survei kebutuhan
masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan
di Puskesmas Nisam Antara mengacu pada dokumen kebijakan dan Prosedur Tata
Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan dokumen Kebijakan dan Prosedur
Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
4. Hak dan kewajiban sasaran

Hak;
a. Mendapat penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan
dilakukan di masyarakat oleh petugas;
b. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
c. Mendapat pelayanan kegiatan upaya dimasyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat tersebut;
d. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai - nilai yang ada di masyarakat;
e. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.
Kewajiban:
a. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan upaya
kesehatan masyarkat;
b. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya.
5. Manajemen resiko dan keselamatan kerja
50
Puskesmas Nisam Antara memastikan menerapkan menejemen resiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegaiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
resiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Resiko dan Keselamatan Masyarakat.
E. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
1. Umum
Puskesmas Nisam Antara merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang bertujuan :
a) Untuk menunjukkan kesesuaian produk / layanan uapaya kepada
masyarakat;
b) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan ;
c) Untuk meningkatkan terus – menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknis analisis dan jangkauan pelayanan.
2. Kepuasan Pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Nisam Antara memantau infomasi tertang persepsi masyarakat mengenai apakah
Puskesmas Nisam Antara telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan
dalam memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan
survei Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat.
Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan
Harapan Masyarakat dan uraian – uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di
Masyarakat.
3. Audit Internal
Untuk memastikan efektivitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di
Puskesmas Nisam Antara dilakukan audit internal secara periodik, yang
dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan pertemuan internal Tim Audit
Internal dan unit terkait, yang diperlukan audit dilakukan oleh petugas tim yang
telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Nisam Antara.
51
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audit dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam laporan ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada ketua Manajemen Mutu dengan tebusan kepada Kepala
Puskesmas Nisam Antara sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian – uraian
lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
F. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya

Puskesmas Nisam Antara menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses – proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan
upaya. Metode – metode ini menunjukkan kemampuan proses – proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan upaya.
G. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya

1. Puskesmas Nisam Antara melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses
untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang diberikan kepada
masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh ketua
Manajemen mutu;
3. Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Ketua Manajemen Mutu diberikan
surat penugasn oleh Ketua Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
Puskesmas Nisam Antara;
4. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan / ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5. Ketua manajemen mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
H. Pengendalian Terhadap Produk / Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai

1. Puskesmas Nisam Antara menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi
untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di masyarakat yang salah
tidak akan terulang;
52
2. Puskesmas Nisam Antara menetapkan Wakil Manajemen bertanggung jawab
menunjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai dan
diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan;
3. Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melaui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4. Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan ispeksi dan verifkasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan /
tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
5. Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil layanan
upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.
I. Analisis Data
Puskesmas Nisam Antara menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data
layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan keseuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan
secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis
data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1. Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2. Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya
3. Karakteristik dan kecenderungan dari proses – proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjaun Manajemen (RTM), yang meliputi:

1. Hasil Rapat Tinajau Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal;
3. Hasil survei dan keluhan pelanggan;
4. Hasil identifikasi / evaluasi manajemen resiko;
5. Evaluasi indikator mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
6. Penyusunan tindakan korektif dan preventif dalam rencana tindak lanjut;
7. Tinjauan tindak lanjut sebelumnya;
8. Rencana perubahan / perbaikan sistem manajemen mutu.
J. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Nisam Antara terus menerus meningkatkan Sistem Manajemen
Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu,
53
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen. Puskesmas Nisam Antara terus menerus melakukan
peningkatan – peningakatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari
masyarakat.
K. Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang dilakukan oleh Puskesmas Nisam Antara Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1. Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar;
3. Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4. Peninajauan terhadap pelayanan / produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Nisam Antara;
7. Hasil akhir yang tidak dapat diterima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
8. Proses kerja layanan upaya yang buruk / tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem SOP;
9. Komplain dari pelanggan Puskesmas Nisam Antara atau pihak – pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas
10. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi kedalam proses monitoring dan pengukuran
dari pelayanan upaya;
12. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Manajemen Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
13. Keluhan dari pelanggan Puskesmas Nisam Antara (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Ketua Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.
54
L. Tindakan Pencegahan
Ketua manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab – penyebab atau resiko- resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan :
1. Cross chek dokumen / syarat;
2. Self assesment / penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Ketua
Manajemen Mutu
3. Koreksi oleh Auditor;
4. Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
6.2 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

A. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Nisam Antara melakukam perencanaan yang baik tehadap kegiatan
pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan
pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis
serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
1. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur;
2. Kegaiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi :
a) Perencanaan rehabilitasi rawat jalan;
b) Perencanaan renovasi UGD
3. Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
a) Pelatihan BLS, BTCLS, ACLS dan ATLS;
b) Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima terhadap seluruh
petugas front office;
c) Pelatihan peningkatan kualitas petugas laboratorium;
d) Pelatihan internal petugas obat;
e) Pelatihan kegawat daruratan maternal dan neonatal.
B. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

1. Penetapan Persyaratan Sasaran
Puskesmas Nisam Antara menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan klinis. Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi :
Sasaran Pasien Rawat Jalan :
55
a) Pasien Umum;
b) Pasien BPJS;
2. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran

Puskesmas Nisam Antara secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang
berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen Puskesmas Nisam Antara memberikan pelayanan kepada masyarakat
dan memastikan bahwa :
a) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
b) Puskesmas Nisam Antara selalu berusaha terus menerus memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan;
c) Puskesmas Nisam Antara akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait
untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
3. Komunikasi dengan Sasaran

Puskesmas Nisam Antara menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif
untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui
mekanisme meliputi :
a) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, banner tentang jenis dan
jadwal pelayanan yang ditempatkan di lingkungan puskesmas;
b) Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan
C. Proses Pengadaan barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

1. Proses Pengadaan
Puskesmas Nisam Antara memastikan pembelian maupun pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh
dari institusi yaitu :
Kegiatan Pengadaan :
Dinas Kesehatan kabupaten Aceh Utara sebagai lembaga yang menyediakan
pengadaan obat, bahan medis habis pakai, cairan dan reagen serta perbekalan alat
kesehatan lainnya
2. Verifikasi barang yang diterima
Puskesmas Nisam Antara memastikan bahwa barang atau keperluan yang
diterima telah melaui proses verifikasi oleh Tim Verifikasi barang sehingga
dipastikan barang tersebut tepat jenis barang, kondisi dan jumlah.
D. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
56
Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
Puskesmas Nisam Antara merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis
pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapat hasil yang optimal, meliputi:
a) Tersedianya Kebijakan;
b) Tersedianya peralatan / sarana yang sesuai, berupa :
1. Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup
2. Sarana ruang rawat jalan yang memenuhi standar pelayanan
3. Peralatan penunjang laboratorium dan telah dikalibrasi
c) Tersedianyan tenaga yang sesuai, berupa:
1. Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi minimal 2 (dua) orang
2. Memiliki jumlah tenaga dokter gigi yang mencukupi minimal 1 (satu) orang
3. Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Nisam Antara telah melalui pelatihan
yang dipersyaratkan.
E. Validasi Proses Pelayanan

Puskesmas Nisam Antara melakukan validasi pelayanan klinis yang hasilnya
menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim
Audit Internal, Tim Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis
secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Proses Tugas, Wewenang dan
Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei dan Keluhan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses
dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah
diberikan.
F. Identifikasi dan Ketelusuran

Pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Nisam Antara mulai dari proses
penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui
Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk pelanggan diluar jam dinas serta identifikasi
pasien di unit rawat jalan sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan
nomor registrasi pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian
dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Nisam
Antara secara rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
G. Hak dan Kewajiban Pasien / Pelanggan

Puskesmas Nisam Antara menjamin bahwa pasien / pelanggan yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak – haknya sehingga
diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien / pelanggan. Selain hal tersebut
57
pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang
dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien / Pelanggan.
Hak pasien / pelanggan:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar operasional prosedur;
4. Memperoleh pelayanan yang efektif dan effesien;
5. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapat;
6. Meminta konsultasi medis;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second
opinion) yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP) diluar puskesmas.
Kewajiban pasien / pelanggan :
1. Membawa kartu identitas (KTP / KK / Akta lahir ) untuk kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat;
3. Membawa kartu BPJS;
4. Mengikuti alur pelayanan puskesmas;
5. Mentaati peraturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan;
6. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
H. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

Puskesmas Nisam Antara melaksanakan pemeliharaan terhadap barang milik
pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam medik
(misalnya) melalui pengamanan dokumen – dokumen yang sesuai dengan Kebijakan
dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
I. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pelanggan

Puskesmas Nisam Antara memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen resiko dan keselamtan pasien. Keselamatan pasien
(patient safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di
puskesmas. Ada 3 (tiga) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patient
safety) dibidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Nisam Antara yaitu:
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan.
58
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Nisam
Antara memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Nisam Antara;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Nisam Antara tehadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas Nisam
Antara;
4. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Nisam Antara.
J. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

1. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Nisam Antara sebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan psien (patient safety) memiliki 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
a) Hak pasien;
b) Mendidik pasien dan keluarga;
c) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
d) Penggunaan metode – metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien;
e) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
f) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
g) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien

a) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) disetiap unit Puskesmas Nisam
Antara, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan;
b) Setelah ditindak lanjuti, setiap petugas segera membuat laporan insiden dengan
mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan
langsung yaitu Penanggung jawab unit masing – masing paling lambat 2 x 24
jam;
c) Atasan lansung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
59
d) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
1. Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing – masing, waktu maksimal 1 (satu) minggu.
2. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing – masing, waktu maksimal 2 (dua) minggu.
3. Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Nisam Antara, waktu maksimal 45
hari.
4. Grade merah : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Nisam Antara, waktu maksimal 45
hari.
e) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan

laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini penanggung
jawab unit masing – masing, kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP);
f) Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
menganalisa kembali hasil investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regrading;
g) Seletah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta “ peringatan “ berupa petunjuk “safety alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali;
h) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Ketua Manajemen Mutu dengan tebusan kepada Kepala Puskesmas
Nisam Antara;
i) Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Peringatan” diberikan umpan balik oleh
Ketua Manajemen Mutu kepada unit terkait;
j) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
3. Penerapan manjemen resiko
60
Puskesmas Nisam Antara menjaankan implementasi atau penerapan
manajemen resiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas Nisam Antara, meliputi:
a) Standar 1 : membangun kesadaran nilai – nilai keselamatan pasien.
Penerapan / Implementasi
1. Puskesmas Nisam Antara memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan
apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah - langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa
yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
2. Memastikan Puskesmas Nisam Antara memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3. Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
4. Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien;
b) Standar 2 : komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf dalam
program keselamatan pasien.
Penerapan / Implementasi :
1. Puskesmas Nisam Antara memastikan anggota manajemen yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan pasien;
2. Dilakukan identifikasi terhadap orang – orang yang bisa menjadi penggerak
dalam program keselamatan pasien;
3. Prioritaskan keselamatn paien dalam agenda pertemuan pemimpin atau
manajemen;
4. Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan
staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur.
c) Standar 3 : mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko.
1. Menelaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manjemen resiko
klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2. Mengembangkan indikator – indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
resiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3. Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden
dan assessment resiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap
kepedulian paien;
d) Standar 4 : mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
61
1. Puskesmas Nisam Antara melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2. Pelaporan terhadap insiden kejadaian yang Tidak Diharapkan dan nyaris
cidera dilakukan dengan tepat waktu;
e) Standar 5 : melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Penerapan / Implementasi:
1. Puskesmas Nisam Antara memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara – cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien
dan keluarganya;
2. Puskesmas Nisam Antara memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3. Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;
f) Standar 6 : belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
1. Puskesmas Nisam Antara memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2. Puskesmas Nisam Antara memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaa Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau
metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah
terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses resiko tinggi;
g) Satndar 7 : upaya pencegahan cidera melalui implementasi sistem keselamtan
pasien
Penerapan / Implementasi ;
1. Puskesmas Nisam Antara menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment resiko, kajian insiden dan
audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
2. Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur
dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien;
4. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Nisam Antara melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melaui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dilakukan oleh Tim
Peningkatan Mutu dengan tebusan Kepala Puskesmas Nisam Antara. Kejadian
62
tersebut selanjutnnya diupayakan penyelesaiaannya sebagai bentuk tindak lanjut
dari permasalahan tersebut.
K. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

1. Umum
Puskesmas Nisam Antara merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan
yang bertujuan:
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk / layanan klinis;
b. Untuk memmastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknis analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kebutuhan, harapan, Kepauasan dan Keluhan Pelanggan

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Nisam Antara melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan pasien / pelanggan
melaui survei yang dilakukan setiap setahun sekali.
Informasi tentang persepsi pasien / pelanggan mengenai Puskesmas Nisam
Antara telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan
proses pelayanan klinis dengan menggunakan survei kepuasan pasien / pelanggan
yang dilaksanakan dua kali dalam setahun dan koin kepuasan yang dilaksanakan
setiap hari serta dianalisa setiap bulan.
Metode untuk memperoleh informasi tentang keluhan pasien / pelanggan
dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian informasi dan kontak
pengaduan dengan nomor XXXXXXXX melaui sms. Pesiapan penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian –
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada kebijakan dan Prosedur Umpan Balik
Pelanggan terhadap Layanan Klinis.
3. Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Nisam Antara dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan
terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal
dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas / tim yang telah
dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah diterapkan dalam Standar
63
Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Nisam Antara. Metode audit
dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audit dan pengamatan secara
langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua
Manajemen Mutu dengan tebusan kepada kepala Puskesmas Nisam Antara sebagai
bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang
ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis

Puskesmas Nisam Antara menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan
dan pengukuran proses – proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis.
Metode – metode ini menunjukkan kemampuan proses – proses dalam mencapai
hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan
dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
keseuaian produk atau layanan klinis.
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis

a. Puskesmas Nisam Antara melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses
untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan kepada
masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
b. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjukkan oleh
ketua manajemen mutu;
c. Tim atau individu petugas yang ditinjuk oleh Ketua Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Ketua Manajemen Mutu dengan diketahui oleh
Kepala Puskesmas Nisam Antara;
d. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan / ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
e. Ketua manajemen mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk / Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai

a. Puskesmas Nisam Antara menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah
tidak akan terulang;
64
b. Puskesmas Nisam Antara menetapkan wakil manajemen bertanggung jawab
sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan;
c. Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklarifikasikan sesuai dengan kasusnya;
d. Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksnakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan /
tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
e. Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai.
7. Analisis data
Puskesmas Nisam Antara menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data
layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan keseuaian dan efektifitas dari
Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningakatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari
pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :

a. Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
b. Keseuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
c. Karakteristik dan kecenderungan dari proses – proses pelayanan termasuk
peluang untuk melakukan pencegahan;
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:

a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terseslesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan – tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan layanan/
penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk – produk layanan
klinis yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan
65
Puskesmas Nisam Antara terus menerus meningkatkan Sistem Manajemen
Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
audit, analisa data, tidakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
Puskesmas Nisam Antaraterus menerus melakukan peningkatan – peningkatan
pelayanan klinis sesuai dengan ketentuan dari pasien.
9. Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang dilakukan oleh Puskesmas Nisam Antara pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
a. Penentuan sasaran dan pelaksanaan hasil tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
b. Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
c. Peninajauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
d. Peninjauan terhadap pelayanan / produk dan Standar Operasiaonal Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
e. Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
f. Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Nisam Antara;
g. Hasil akhir yang tidak dapat diterima yang berasal dari proses kajian, verifikasi
dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
h. Proses kerja layanan klinis yang buruk / tidak memnuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
i. Komplain dari pelanggan Puskesmas Nisam Antara atau pihak – pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
j. Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
k. Ketidaksesuaian yang teridentifikasi kedalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
l. Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
m. Keluhan dari pelanggan Puskesmas Nisam Antara (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
66
dilaporkan ke Ketua Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melakasanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
10. Tindakan Pencegahan

Ketua manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab – penyebab atau resiko - resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis
dengan cara melakukan:
a. Cross chek dokumen / syarat;
b. self assessment / penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaaan Ketua
Manajemen Mutu;
c. koreksi oleh auditor;
d. verifikasi alur melalui mekanisme Rapat Tinajauan Manajemen (RTM)
67
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Nisam Antara memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu

dilakukan monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan
berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang
didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan :
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Nisam Antara
maksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum dan Kepala
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (empat) hal,
yaitu:
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian Sasaran Mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka – angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target
waktu penyelesaian.
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam kebijakan dan
Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu.
68
BAB VIII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem
serta tugas dan bertanggung jawab masing – masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Nisam Antara lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu,
tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematik dan terorganisir karena total
Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan
kualitas secara terus – menerus.
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh sehingga
improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.
HISTORIS PERUBAHAN
No. Isi Perubahan Tanggal
Berlaku
Dahulu Sekarang
69

Manual Mutu Punira

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Punira

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Nisam Antara, maret 2023

Penyusun Tim Mutu

Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Nisam Antara dikerjakan bersama –

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen untuk

No. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

Nisam Antara, Maret 2023

Pimpinan dan Staf

Ners. Nurlina Kusuma, S.Kep

1.1 Latar Belakang

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

2. Lokasi Puskesmas Nisam Antara

5. Wilayah Kecamatan Nisam Antara terdiri dari 6 desa dengan 35 dusun.

Nama Desa Jumlah

D. DATA SOSIAL EKONOMI

E. DATA SARANA KESEHATAN

TABEL STATUS GIZI DAN IMUNISASI

No. Nama Desa Penduduk Sasaran Nama Bides Jumlah

1. Unit Kerja Berbasis Masyarakat ( UKBM )

1 Seroja I 488 502 990 15 menit 24 23 22 109

2 Seroja II 950 1030 1980 25 menit 48 46 43 218

3 Seroja III 382 418 800 25 menit 19 18 18 88

4 Seroja IV 295 302 597 35 menit 15 14 13 65

5 Permata Hati 311 329 640 10 menit 15 14 14 70

6 Anyelir I 1023 1059 2082 20 menit 50 48 45 229

7 Anyelir II 396 427 823 10 menit 20 19 18 90

8 Anyelir III 337 356 693 20 menit 17 16 16 76

9 Anyelir IV 360 402 762 10 menit 18 17 16 82

10 Permata Bunda 768 760 1528 10 menit 37 135

11 Sayang Anak 257 264 521 10 menit 13 57

12 Cempala Kuneng 632 661 1293 10 menit 31 30 28 14

13 Cendrawasih 332 344 676 15 menit 16 15 15 74

Puskesmas Nisam Antara memiliki 10 Posbindu Lansia, yaitu :

Tabel Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja Puskesmas Nisam Antara

Penduduk Waktu Sasaran

138 1364 2747

3 Blang Poroh 311 329 640 15 menit

4 Blang Jrat 257 264 521 10 menit

5 Blang Rimeh 10 menit

6 Batee Lusong 20 menit

7 Alue Dua 10 menit

10 Krueng Tuan 30 menit

Puskesmas Nisam Antara memiliki 10 Posbindu PTM, yaitu :

Tabel Posbindu PTM Puskesmas Nisam Antara

138 1364 2747

3 Blang Poroh 311 329 640 15 menit

4 Blang Jrat 257 264 521 10 menit

5 Blang Rimeh 10 menit

7 Alue Dua 10 menit

10 Krueng Tuan 30 menit

1. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan PromosiKesehatan Puskesmas

No. Sarana Jumlah (Unit)

3 Telepon / jaringan wifi 1

H. VISI, MISI, TATA NILAI DAN KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS NISAM

I. MOTTO DAN JANJI LAYANAN PUSKESMAS NISAM ANTARA

J. TATA NILAI PUSKESMAS NISAM ANTARA

K. JUMLAH DAN JENIS SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Nisam Antara yang Aktif

Ners. Bahrun Walidin,

Memingdel Martatista M, Pengelola Obat dan