PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADURESO
Alamat Jl. Wadaslintang KM 17 Padureso Kode Pos 54394

Padureso, 7 Maret 2016

Nomor : / / 2016. KepadaYth,

Lampiran : Semua Karyawan dan Karyawati
Perihal : Undangan Puskesmas Padureso
di -
Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti

pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal : senin,7 Maret 2016
Jam : 11.00 – 14.00 WIB.
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Padureso.
Acara : Pertemuan minilokarya.
Pembahasan : Komitment masyarakat terhadap pelayanan
Di Puskesmas Padureso.
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Koordinator Admen Sekretaris

Sapto Juli Pamungkas,S.Si.T …………………………………..

NIP. 19790722 2005011 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADURESO
Alamat Jl. Wadaslintang KM 17 Padureso Kode Pos 54394

NotulenPertemuan NamaPertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan

Harapan Masyarakat.
Tanggal: Pukul:
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Pembahasanmateripertemuan
3. Penutup
NotulenSebelumnya Membahascarakomunikasidenganpelanggan
Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan danharapanmasyarakat ini
akan dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan
informasi terhadap kebutuhan danharapanmasyarakat,
Adapun bentuk dari Kuisioner telah disepakati dengan bentuk
tertutup dan untuk semua pelayanan dengan pertanyanan
yang berkisar mengenai pendapat masyarakat tentang
pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala
fasilitasnya( Bentuk Kuiseoner Terlampir )
Kesimpulan Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati bersama
Rekomendasi Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Padureso.
DaftarHadir
No Nama Tanda- tangan.
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.

Padureso, ………………… 2016

Ketua Admen Notulen

Sapto Juli Pamungkas,S.Si.T Wahyu Hartanti,A.Md.Keb.

NIP. 197907222005011008 NRPTT.11.4.031586
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADURESO
Alamat Jl. Wadaslintang KM 17 Padureso Kode Pos 54394

InstrumenKajianHarapanPelayananPuskesmas
KUISIONER
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS PADURESOTAHUN 2016
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu yang terhormat,kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen

Puskesmas Padureso ingin mengetahui Harapan dan pelayanan di Puskesmas. Sebelumnya
mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu,
kami sampaikan banyak terima kasih.
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Padureso adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah
kecamatan Padureso yang membawahi 9 Desa / kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin – Kamis : Jam 07.30 – 12.00 wib.
- Jum’at : Jam 07.30 – 10.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.30 – 11.00 wib.
Jenis Pelayanan yaitu :
Pelayanan Rawat Jalan
1. Loket pendaftaran.
2. Klinik Umum.
3. Klinik Gigi.
4. Klinik Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
5. Klinik Gizi.
 6. Immunisasi.
7. Pelayanan Obat.
8. Tata Usaha dan Rujukan.

Pelayanan 24 jam
1. Puskesmas Mampu Bersalin

Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium.
Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :
1. Umum
2. Jamkesda
3. BPJS

Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas Padureso mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan
laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan
disesuaikan dengan Perda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPTD
Puskesmas Padureso.
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan
jenis pelayanannya?
a Tidaksesuai 1
b Kurangsesuai 2
c Sesuai 3
d Sangatsesuai 4
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani?
A Tidakjelas 1
B Kurangjelas 2
C Jelas 3
D Sangatjelas 4
4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidakdisiplin 1
B Kurangdisiplin 2
C Disiplin 3
D Sangatdisiplin 4
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggungjawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
A Tidakbertanggungjawab 1
B Kurangbertanggungjawab 2
C Bertanggungjawab 3
D Sangatbertanggungjawab 4
6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidakmampu 1
B Kurangmampu 2
C Mampu 3
D Sangatmampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini? NILAI

A Tidakcepat 1
B Kurangcepat 2
C Cepat 3
D Sangatcepat 4
8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan
di Puskesmasini ?
A Tidakadil 1
B Kurangadil 2
C Adil 3
D Sangatadil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas

dalam memberikan pelayanan?
A Tidak sopan dan ramah 1
B Kurang sopan dan ramah 2
C Sopan danramah 3
D Sangat sopan dan ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmas ini?
A Selalu wajar 1
 B Kurang wajar 2
C Wajar 3
D Sangat wajar 4
11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan
A Selalu tidak sesuai 1
B Kadang – kadang sesuai 2
C Banyak sesuainya 3
D Sangat sesuai 4
12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan
terhadap jadwal waktu pelayanan di Puskesmasini?
A Selalutidaktepat 1
B Kadang – kadangtepat 2
C Banyaktepatnya 3
D Selalutepat 4
13 BagaimanaHarapansaudaratentangkenyamananpelayanan di lingkungan unit
pelayananini?
A Tidaknyaman 1
B Kurangnyaman 2
C Nyaman 3
D Sangatnyaman 4

14 BagaimanaHarapansaudaratentangkeamananpelayanan di lingkungan unit

pelayanan?
A Tidakaman 1
B Kurangaman 2
C Aman 3
D Sangataman 4

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADURESO
Alamat Jl. Wadaslintang KM 17 Padureso Kode Pos 54394

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan di Puskesmas Padureso

No. Tanggal SumberI Isi Informasi Tujuan Keterangan
nformasi
1 28-10 - Kuisione Masyarakat menginginkan Agar masyarakat
2016 r kemudahan prosedur mudah
pelayanan yang sangat mendapatkan
mudah pelayanan
2 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Agar pelanggan
2016 kesesuaian persyaratan mudah
dengan jenis pelayanan mendapatkan
yang sangat sesuai pelayanan sesuai
dengan
 persyaratanya
3 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Agar masyarakat
2016 kejelasan dan kepastian mendapatkan
petugas yang melayani kejelasan dan
sangat jelas kepastian petugas
yang melayani
4 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Agar Petugas
2016 kedisiplinan waktu petugas datang dan
yang diharapkan sangat pulang tepat
disiplin waktu
5 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Agar petugas
2016 tanggung jawab petugas menjalankan
sangat bertanggung jawab tugasnya sesuai
dengan tanggung
jawabnya
6 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Agar petugas
2016 kemampuan petugas sangat dalam
mampu memberikan
pelayanan sesuai
dengan
kompetensinya

7 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Agar petugas

2016 kecepatan pelayanan cepat dalam
memberikan
sangat cepat
pelayanan
8 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Agar petugas
2016 keadilan untuk tidak
mendapatkan pelayanan membedakan
sangat adil status ekonomi
pelanggan dalam
memberikan
pelayanan
9 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Agar petugas
2016 kesopanan dan keramahan bersikap sopan
petugas sangat sopan dan dan murah
ramah senyum
10 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Masyarakat
2016 kewajaran biaya sangat mendapatkan
wajar kewajaran beaya
sesuai dengan
pelayanan yang
diterima
11 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Biaya pelayanan
2016 kesesuaian antara biaya pelanggan diiur
 yang bayarkan dengan yang berdasarkan
ditetapkan klasifikasi
pelayanan yang
diterima
pelanggan
12 28 - 10 - Masyarakat Menginginkan Petugas menepati
2016 ketepatan pelaksanaan waktu pelayanan
pelayanan terhadap jadual sesuai dengan
selalu tepat jadual yangada
13 28 - 10 - Masyarakat Menginginkan Masyarakatmend
2016 Kenyamanan pelayanan apatkan
sangat nyaman. kenyamanan
dalam pelayanan
14 28 - 10 - Masyarakat menginginkan Masyarakat
2016 keamanan sangat aman mendapatkan
jaminan
keamanan selama
di Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas Padureso Ketua Admen

dr. Wahyudi Pramono NIP. Sapto Juli Pamungkas,S.Si.T

NIP. 19690630 200212 2 003 NIP. 19790722 2005011 008