FORMULIR BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan :
Nama anak : _____________ L/P Umur : bulan BB : Kg PB/TB : cm Suhu : 0
C
Tanyakan : anak sakit apa ? Kunjungan pertama? Kunjungan ulang ?
Penilaian (lingkari semua gejala yang ditemukan)

PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ada tanda bahaya Ingatlah untuk
 Tidak bisa minum atau  Latargis atau tidak sadar umum? merujuk setiap
menyusu Ya ___ tidak __ anak yang
 Memuntahkan semuanya Ingatlah adanya mempunyai tanda
 Kejang tanda bahaya bahaya umum
umum dalam
menentukan
klasifikasi
APAKAH ANAK BATUK Ya tidak _____ 1. Beri Pereda
ATAU SUKAR  Hitung napas dalam 1 tenggorokan
BERNAFAS ? menit 38 kali/menit. dan Pereda
Napas cepat ? batuk yang
 Sudah berapa lama ? ___  Lihat tarikan dinding Batuk bukan aman
Hari dada kedalam pnemoni 2. Jika batuk lebih
 Dengar adanya stridor dari 3 minggu,
rujuk untuk
pemeriksaan
lanjutan
3. Nasehati kapan
kembali segera
4. Kunjungan
ulang 5 hari
jika tidak ada
perbaikan

APAKAH ANAK DIARE ? Ya____ Tidak _____

 Sudah berapa lama?
______ hari
 Adakah darah dalam tinja?
(beraknya berdarah)
 Lihat keadaan umum
anak
- Letargis atau tidak
sadar
- Gelisah atau rewel
 Lihat apakah mata
cekung?
 Beri anak minum :
- Tidak bisa minum
atau malas minum
- Haus, minum
dengan lahap
 Cubit kulit perut,
apakah kembalinya :
- Sangat lambat
(lebih dari 2 detik)?
- Lambat?
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya____ tidak____ 1. Beri dosis
(Anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,50C pertama
Tentukan daerah resiko malaria : tinggi – Rendah – Tanpa Resiko parasetamol,
Jika resiko rendah atau tanpa resiko malaria, tanyakan : jika demam
Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu tinggi
terakhir? Tidak (≥38.5oC)
Jika ya, tentukan daerah risiko sesuai tempat yang dikunjungi. 2. Obati penyebab
Ambil sediaan darah : (tidak dilakukan untuk daerah tanpa resiko)
lain dari
Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari terakhir
ATAU
demam
Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT dlm 28 hari (campak)
terakhir Demam Mungkin 3. Jika demam
 Sudah berapa lama anak  Lihat dan raba adanya Bukan Malaria tiap hari selama
demam? 2 Hari kaku kuduk > 7 hari,
 Jika lebih dari 7 hari,  Lihat adakah pilek ? RUJUK untuk
apakah demam terjadi pemeriksaan
 Lihat tanda-tanda
setiap hari? lanjutan
CAMPAK:
4. Nasihat kapan
 Apakah anak pernah - Ruam merah dikulit
kembali segera
mendapatkan anti malaria yang menyuruh
5. Kunjungan
dalam 2 minggu terakhir? DAN
ulang 2 hari
 Apakah anak menderita - Salah satu dari :
jika tetap
campak dalam 3 bulan batuk, pilek atau
demam
terakhir? mata merah
Jika anak sakit campak saat  Lihat adanya luka Campak Beri vitamin A 1
ini atau dalam 3 bulan dimulut. dosis
terakhir : Jika ya, apakah dalam
atau luas?
 Lihat adakah nanah di
mata
 Lihat adakah kekeruhan
di kornea
Klasifikasi demam berdarah jika demam 2 hari sampai dengan 7 1. Obati
hari penyebab lain
 Apakah demam mendadak  Perhatikan tanda-tanda dari demam
tinggi dan terus menerus syok: 2. Beri dosisi
 Apakah ada perdarahan Ujung ekstremitas
pertama
dari hidung atau gusi yang teraba dingin dan nadi
berat ? sangat lemah atau paracetamol,
 Apakah anak muntah? teraba jika demam
Jika ya :  Lihat adanya tinggi
- Apakah sering? perdarahan dari hidung (≥38.5oC),
- Apakah atau gusi yang berat Demam mungkin tidak boleh
berdarah/seperti kopi?  Lihat adanya bintik bukan DBD golongan
 Apakah beraknya berwarna perdarahan dikulit salisilat dan
hitam? (petekie) ibuprofen
 Apakah nyeri ulu hati atau Jika sedikit dan tidak 3. Nasihat kapan
gelisah? ada tanda lain dari kembali seger
DBD, lakukan uji 4. Kunjungan
Torniket jika mungkin. ulang 2 hari
jika tetap
demam

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya _____

 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
Tidak
 Apakah adanya nyeri  Lihat adanya
telinga ? nanah/cairan keluar dari
telinga.
 Adakah nana/cairan keluar  Raba adanya
dari telinga? pembengkakan yang
Jika ya, sudah berapa lama? nyeri di belakang
___Hari telinga
MEMERIKSA STATUS GIZI Normal 1. Bila ada
 Lihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus masalah
 Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki pemberian
 Tentukan berat badan menurut panjang badan atau tinggi makan, lakukan
badan : konseling gizi
- BB/TB (PB) <-3 SD ______________ dan kunjungan
- BB/TB (PB) ≥ -3 SD - <-2 SD _____________ ulang 5 hari.
- BB/TB (PB) - 2 SD - +2 SD 1 SD - 2 SD 2. Bila tidak ada
masalah
pemberian
makan,
anjurkan untuk
menimbang
berat badan
secara teratur.
3. Anjuran makan
untuk anak
sehat maupun
sakit umur 15
bulan.
- Teruskan
pemberian ASI
- Berikan
makanan
keluarga secara
bertahap sesuai
debgan
kemampuan
anak.
- Berikan 3 kali
sehari,
sebanyak 1/3
porsi makan
orang dewasa
terdiri dari nasi
lauk pauk,
sayur dan
buah.
- Berikan
makanan
selingan kaya
gizi 2x sehari
diantara waktu
makan.( biskuit
dan kue).
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
- Perhatikan
variasi
makanan.
- Cucilah tangan
pake sabun
sebelum
menyiapkan
makanan anak
dan biasakan
anak mencuci
tangan sebelum
makan.
- Makanan yang
baik dan aman
adalah
makanan segar,
bervariasi,
tidak
menggunakan
penyedap,
bumbu yang
tajam, zat
pengawet dan
pewarna.
- Gunakan
peralatan
masak dan
makan yang
bersih dengan
cara memasak
yang benar.
MEMERIKSA ANEMIA Tidak Anemia Tidak perlu
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan : tindakan
- Sangat pucat
- Agak pucat
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imunisasi yang
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) diberikan hari ini:
BCG HB-0 HB-1 HB-2 HB-3

DPT-1 DPT-2 DPT-3 Campak ________________

Polio-1 Polio-2 Polio- 3 Polio 4

MEMERIKSA PEMBERIAN VIT. Dibutuhkan vitamin A : Apakah diberi vit.
Ya ______ tidak ______ A hari ini ?
Ya _____ tidak
____
MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN, jika
anak KURUS atau ANEMIA atau UMUR <2 TAHUN dan
tidak akan dirujuk segera
 Apakah ibu menyusui anak Ya ______ tidak _____
ini?
Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? ____ kali
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
Apakah menyusu juga di malam hari ? ya _____ tidak
_____
 Apakah anak mendapat makanan/minuman lain? Ya __
tidak ____
Jika ya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? ____ kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi
makanan/minuman anak?
 Jika anak kurus :
Berapa banyak makanan/minuman yang diberikan pada
anak?
Apakah anak mendapatkan makanan tersendiri? Ya ____
tidak ___
Siapa yang memberi makanan dan bagaimana caranya?
 Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian
makanan pada anak?
Ya ____ tidak _____ jika ya, bagaimana?

Nasehati kapan kembali segera

Kunjungan ulang : hari