FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : Rabu, 10 maret 2021 Alamat : jl cilolohan no 35

Nama Anak: Nono L/P Nama Ibu: Ny. yanti
Umur: 1 tahun 6 bulan BB:6,5 kg PB/TB: 68 cm Suhu: 37 oC
Anak sakit apa? Disentri Kunjungan Pertama  Kunjungan Ulang -

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA • Letargis atau tidak sadar

UMUM
• Ada stridor - -
• Tidak bisa minum/menyusu
• Biru ( cyanosis )
• Memuntahkan semuanya
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
• Kejang
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya Tidak
• Berapa lama? hari • Hitung napas dalam 1 menit
kali / menit. Napas Cepat ? - -
• Ada tarikan dinding dada kedalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen
 Berikan oralit
APAKAH ANAK DIARE ? Ya Tidak
 Berikan tablet zinc
• Berapa lama? 3 hari • Keadaan umum anak : selama 10 hari
• Adakah darah dalam tinja? ya - Letargis atau tidak sadar berturut-turut
- Gelisah atau rewel  Nasihati pemberian
• Mata cekung makan
• Beri anak minum : Disentri  Beri antibiotik yang
sesuai
- Tidak bisa minum atau malas minum
 Nasihati kapan
- Haus, minum dengan lahap kembali segera
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :  Kunjungan ulang 3
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik) hari
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
Lakukan tes mararia,
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya Tidak hasil :
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu > 37,5oC) Tentukan RDT (+) / (-)
Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko Jika .....................................
Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko Mikroskopis
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai .....................................
tempat yang dikunjungi.
• Sudah berapa lama? hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya pilek
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya penyebab demam oleh bakteri -
• Apakah pernah sakit malaria • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini: atau
minum obat malaria? - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
• Apakah anak sakit campak DAN
dalam 3 bulan terakhir? - Terdapat salah satu tanda berikut: batuk,
pilek, mata merah, dan/atau diare

LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasi?kasi penyakit berat :

• pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi
• pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam
Jika anak sakit campak saat ini atau • Lihat adanya luka di mulut
dalam 3 bulan terakhir : Jika ya, apakah dalam atau luas ? - -
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea
- -

• Apakah demam mendadak tinggi • Periksa tanda-tanda syok :

dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
• Apakah ada bintik merah di kulit DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
atau perdarahan hidung/gusi? • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
• Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
 • Apakah muntah dengan darah
atau seperti kopi?
• Apakah berak berwarna hitam?
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
• Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
Hasil uji torniket: positif negatif
• Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.

Apakah anak memiliki masalah telingan ? Ya Tidak

• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
- -
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
telinga? Jika ya, berapa hari? hari di belakang telinga
 Lakukan
penilaian
• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki pemberian
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) makan pada
anak dan
- BB menurut PB atau TB : < -3 SD
nasihati sesuai
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD -3 SD sampai -2 SD “anjuran makan
- BB menurut PB atau TB : ≥ -2 SD _ untuk anak sehat
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA) (untuk anak umur > sama dengan 6 bulan) mapun sakit”.
- LiLA < 11,5 cm Bila ada masalah
pemberian
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm 11,5 cm Gizi kurang
makan
- LiLA ≥ 12,5 cm kunjungan ulang
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm, 7 hari
periksa komplikasi medis :  RUJUK untuk
penilaian
- Apakah ada tanda bahaya umum? kemungkinan
- Apakah ada klasifikasi berat? adanya penyakit
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan penyerta (infeksi
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI? TB dll)
 Kunjungan
ulang 30 hari
 Lakukan
MEMERIKSA ANEMIA penilaian
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat? pemberian
- Agak pucat? makan pada
anak. Bila ada
masalah, beri
konseling
pemberian
makan dan
kunjungan ulang
7 hari
 Beri zat besi
 Lakukan
pemeriksaan
Anemia
tinja untuk
deteksi
kecacingan
 Jika daerah
endemis tinggi
malaria :
periksa dan
obati malaria
terlebih dahulu
jika positif
 Nasihati kapan
kembali segera
 Kunjungan
ulang 14 hari

jika anak menderita pneumonia atau diare persisten / berulang atau gizi sangat kurus
atau anemia berat
• Apakah anak pernah diperiksa HIV? Ya Tidak
Jika “ya” kapan?_ hasilnya positif _ atau negatif_ - -
• Apakah ibu pernah tes HIV ? Ya_ tidak _
Jika “ya” kapan?_ hasilnya positif_ atau negatif_
• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung
 - Yang terdiagnosa HIV? Ya_ tidak _
- Yang meninggal karena penyebab tidak diketahui tapi masih mungkin karena HIV?
Ya_ tidak_
• Apakah anak masih mendapatkan ASI? Ya_ tidak_
• Lihat, adakah bercak putih di rongga mulut ? ya_ tidak _

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imunisasi yang

diberikan hari ini :
-
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan.
     

   

  
campak DPT-HB-HiB (lanjutan) campak (lanjutan)
Diberikan vit A
hari ini :
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan vitamin A : Ya Tidak
ya_ tidak_

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN - -

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN Anak tidak diberi Jika anak tidak diberi
makan secara makan secara aktif,
Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI aktif / maksimal nasihati ibu untuk:
atau ANEMIA DAN anak tidak akan dirujuk segera.  Duduk di dekat
anak membujuk
• Apakah ibu menyusui anak ini? Ya_ Tidak_
agar mau makan
Jika ya, berapa kali sehari? 2-3 kali , jika perlu
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya ___ Tidak diketahui menyuapi anak
 Memberi anak
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya ___ Tidak ___ porsi makan
Jika ya, makanan atau minuman apa? berupa nasi dan sup encer yang cukup
dengan piring /
Berapa kali sehari? 3 kali
mangkuk
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak? tersendiri sesuai
• Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI : umur
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? Makan setengah piring  Memberi
makanan kaya
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya _ Tidak _kadang tidak mendapat jumlah cukup gizi yang disukai
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? Ibu nono, berbagi dengan kakaknya
• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya ___ Tidak ___
Jika ya, bagaimana? ______________________________________

Nasihati kapan kembali segera.

Nama Pemeriksa
Kunjungan Ulang : 3 hari.

Ferdy Ilham
Tanggal Kunjungan : Rabu, 10 maret 2021 Alamat : jl cilolohan no 35
Nama Anak: Nono L/P Nama Ibu: Ny. yanti
Umur: 1 tahun 6 bulan BB:6,5 kg PB/TB: 68 cm