Lampiran D

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah
VII

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ariska Putri Hidayathillah, S.Kep., Ns., M. Epid

NIP : 2508910916049
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : 3b
Jabatan : Asisten Ahli
Unit Kerja : Program Studi S1 Keperawatan dan Program Profesi Ners

Menyatakan bahwa :

Nama : Heri Nur Cahyanto, S.Kep., Ns., M. T

NIP : 090289 0121 046
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk.1/III/b/ 1 Januari 2023
Jabatan : Asisten Ahli/ 1-8-2022
Unit Kerja : Program Studi S1 Keperawatan dan Program Profesi Ners

Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Keterangan/ Bukti Fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
V PENUNJANG KEGIATAN AKADEMIK DOSEN

V.A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi sendiri

1. Sebagai Ketua/Wakil Ketua merangkap anggota

2. Sebagai Anggota Panitia Wisuda 1 2 2 NOMOR : 026/IKBIS/SKI-14/X/2022
Total 2
V.C Menjadi anggota organisasi profesi

1. Tingkat Internasional

a. Pengurus
b. Anggota atas permintaan
c. Anggota
Total
2. Tingkat Nasional

a. Pengurus 2020/2023 1 1 1 004/DPD.PPNI/SK/K/III/2020

b. Anggota atas permintaan

c. Anggota 2021/2026 1 0.5 0.5 https://drive.google.com/file/d/1-TQhCB6wugczTD6rE6MpRdx5RYxMtDNl/view?usp=sharing

Total 1.5

JUMLAH PENUNJANG KEGIATAN AKADEMIK DOSEN 3.5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 12 April 2023

Program Studi Ilmu Keperawatan dan Ners
Ketua

Ariska Putri Hidayathillah, S.Kep., Ns., M. Epid

NIP : 2508910916049