SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANISA FIKARSARI

NIK : 3309105610930001
Alamat Domisili : Jl. Batu Mulia No. 22 RT. 07/RW.02, Kel. Batu Ampar, Kec. Kramat
Jati, Kota Jakarta Timur

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu) : RSUD Jagakarsa

Alamat : Jl. M. Kahfi I No. 27A, Kel. Jagakarsa, Kec.
Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan
Hari/Jam Praktik : Senin – Sabtu (07.30 – 14.00 WIB)

2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………
Hari/Jam Praktik : ………………………………………………………

3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………
Hari/Jam Praktik : ………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, November 2019

Yang membuat pernyataan

(ANISA FIKARSARI)