FORM EVALUASI PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI DI

PUSKESMAS

Waktu evaluasi :………………………………

Petugas melakukan evaluasi :

No Kriteria Dilakukan/ses Tidak Tindak Keterangan

evaluasi uai dilakukan/Tida lanjut
k sesuai
A Identifikasi
data dan
informasi
yang harus
tersedia
B Pengumpulan
data
1 Ketepatan Data UKP Data UKM yang
waktu dikumpulkan belum tepat
pengumpulan tepat waktu. waktu: data
data indicator KIA, Data
kinerja Promkes
2 Ketepatan
waktu
pengumpulan
data
demografi

C. Penyimpanan
data
1

D Analisis data
Data
dianalisis
oleh masing-
masing
penanggung
jawab
E Pencatatan
dan
Pelaporan

F Distribusi dan
pemanfaatan
data

G. Sistem
informasi
Puskesmas
elektronik
1). Fungsi
dari system
informasi
2) kendala
dan
hambatan
3)
pemeliharaan
sistem
4. Back up
data
 PERTEMUAN EVALUASI
SISTIM INFORMASI PUSKESMAS

Undangan rapat:

Daftar hadir:

Agenda rapat:

Notulen rapat:

Rekomendasi tindak lanjut:

Catatan:

Lengkapi juga bukti-bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi dari hasil

pertemuan monitoring/evaluasi

Lengkapi juga bukti-bukti:

- Ketersediaan data untuk penilaian kinerja puskesmas
- Ketersediaan data untuk perencanaan puskesmas
- Ketersediaan/pemanfaatan data oleh masing-masing upaya pelayanan
di puskesmas (manajemen, UKM, dan UKP)
- Ketersediaan data untuk pertemuan/rapat yang dilaksanakan oleh
unit kerja pelayanan maupun untuk lokmin, rapat tinjauan
manajemen, dsb