Insiden Keselamatan Pasien

Disusun Oleh :

6. Nhuzulia Hasanah Wijayanti (18030)

1. Annisa Fitrika (18005) 7. Nur Amalia Winardi Putri (18033)
2. Ferian Affandy Musa (18014) 8. Nurulita Dwi Rahayu (18034)
3. Gandi Eka Yoga Basuki (18017) 9. Shendy Haryo Julianto (18046)
4. Hau Sania Hawa (18019) 10. Shania Maulidya Anam (18048)
5. Isnaini Sahara Afifah (18021) 11. Yos Rahmawati Putri (18051)
Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43

Keselamatan Pasien (patient safety) adalah proses dalam

suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien
yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar
dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk
mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.
 2.1 Insiden Keselamatan Pasien Akibat Salah
Pelayanan Kesehatan & Kegagalan Sistem Medis
No Definisi Kejadian Contoh Kejadian

1. Insiden keselamatan pasien ( IKP) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. R. Koesma
Tuban kembali diterpa isu tidak sedap. Seorang pasien,
setiap kejadian/situasi yg dapat mengakibatkan atau
Siti Rodiyah (22) asal Desa/Kecamatan Plumpang
berpotensi mengakibatkan cedera yg tidak
harus meregang nyawa pasca melahirkan diduga setelah
seharusnya terjadi
jatuh dari tempat tidur di Ruang Observasi.
Keterangan dari rumah sakit, pasien itu dibaringkan di
tempat tidur perawatan. Bidan (bukan perawat) yang
menjaganya juga mengedukasi pasien agar tidak
bergerak dan memencet tombol atau berteriak ketika
membutuhkan sesuatu.
Saat itulah, sekitar jam 11.30 Wib, petugas mendengar
teriakan pasien minta tolong. Bidan kemudian masuk
ke ruangan dan melihat pasien sudah berada 1,5 meter
dari tempat dia tidur sambil memegang infus.
2. Kejadian tidak diharapkan ( KTD) BANDARLAMPUNG, Indonesia - Mata kanan
Elisia Santika, seorang gadis berumur 19 tahun di
Insiden yang mengakibatkan cedera pada
Labuhan Dalam, Bandarlampung, Lampung
pasien. yang mengakibatkan kematian atau
mengalami kebutaan karena salah obat di
cedera yang serius.
Puskesmas Way Kandis.

Kepala Dinas Kesehatan Bandar lampung Edwin

Rusli mengatakan kejadian yang dialami Elisia
merupakan kesalahan dari petugas yang membaca
resep, seharusnya diberikan obat sakit mata, tetapi
yang diberikan obat telinga.
"Obat telinga dan obat mata hampir sama
tulisannya, sehingga pegawai kami salah
memberikan obat," kata Edwin pada Jumat, 25
Februari.
33. Kejadian nyaris cedera ( KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
Detikhealth / Detail Artikel
Rabu, 17 Feb 2010 14:15 WIB
Alat Bedah Tertinggal di Perut Pasien, Zdenka
Kopeckova perempuan berusia 66 tahun selalu
merasa kesakitan di perutnya. Perlu waktu lima
bulan bagi Kopeckova untuk mengetahui sumber
sakit di perutnya, yang ternyata berasal dari alat
bedah yang tertinggal di perutnya.Dokter di klinik
kota Ivancice, Republik Ceko menemukan bahwa
rekan mereka telah lupa mengangkat spatula,
peralatan bedah seperti sendok yang digunakan
ketika melakukan operasi ginekologi terhadap
Kopeckova di bulan September 2009. Spatula
sepanjang 30 cm itu berhasil diangkat dari perut
Kopeckova pada 6 Februari 2010. Seperti dilansir
dari CBC, Rabu (16/2/2010), Kopeckova selalu
merasa kesakitan di perutnya sampai-sampai ia
susah berdiri. Dia juga sudah mengeluhkan sakitnya
ini ke dokter berulangkali.
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah
insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat
terjadi karena "keberuntungan"
Pasien minum paracetamol dan tidak ada reaksi
apapun tetapi dokter tidak meresepkan paracetamol.
Jakarta 2017. Di Sebuah rumah sakit terdapat
perawat yang keliru dalam pemberian obat terapi.
Dokter yang menangani pasien tidak merespekan
obat jenis paracetamol namun perawat malah
memberikan obat tersebut ke pasien. Untungnya
tidak ada reaksi apapun sehingga kesalahan tersebut
dapat teratasi dan akan di validasi tentang bagaimana
bisa sampai hal tersebut terjadi.
5. Kondisi yang sangat berpotensi untuk Senin 11 juni 2012, 19.44 wib RSCM : evan telat
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi. diberi ventilator karena kita kekurangan alatnya –
detik news
. Jakarta – komisi perlindungan anak Indonesia
(KPAI) sempat merasa kecewa kepada pihak
pengelola RSCM yang dinilai telat memberikan alat
bantu pernapasan (ventilator) kepada korban
pengeroyokan di jalan pramuka, Jakarta pusat,
bernama evan mulyadi (16). Pihak RSCM
menjelaskan semua ventilator saat evan masuk
sedang terpakai. Heriawan mejelaskan saat evan
dirawat, semua ventilator yang ada di RSCM sedang
terpakai. Menurut dia, tidak mungkin melepas
sebuah ventilator dari seseorang pasien untuk
dipindahkan ke pasien lain.
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD
yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius, biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima.
Bintang.com, Jakarta seperti kasus yang baru baru ini
terjadi seorang dokter spesialis bedah umum, Dr
Marwan farouk, salah membuang organ pasien. Jadi,
sang pasien yang ditangani farouk ini memiliki kista
epidemis pada buah zakanya. Dilansir dari daily
mail, faouk justru membuang bagian buah zakar
yang sehat. Parahnya, farouk mengatakan kepada
sang pasien, kalau buah zakarnya masih ada, namun
hanya mengecil setelah operasi. Faktanya, media
tersebut menulis, buah zakar yang pasien benar benar
habis. Farouk yang lahir di Baghdad, irak. Akan
menghadapi siding sebelum pengadilan dokter
praktik menentukan hukuman yang akan diterima
farouk.
 2.2 15 Insiden & Contoh Insiden
No Tipe Subtipe Contoh Insiden

1. Dokumentasi Respon terhadap Pasien sesak berat hanya

kegawatdaruratan karna diberikan oksigen dan
infus tidak diberikan obat
karena belum ada intruksi
dokter
2. Proses/prosedur Pengobatan Perawat ingin memberi obat
klinis injeksi, tetapi perawat tidak
menyebutkan nama pasien
sehingga perawat tersebut
salah pemberian obat

3. Dokumentasi Salah menulis Perawat salah menulis

dokumen dokumen identitas pasien
karena sebelumnya
perawat tidak mengkroscek
kembali nama dan no. Rm
pasien
4. Infeksi nosokominal Tipe/bagian infeksi Setelah pasien dilakukan
tindakan operasi perawat jarang
mengganti balutan sehingga
menyebabkan infeksi pada luka
pasien

5. Medikasi/cairan infus Monitoring Perawat lalai dalam memonitor

tetesan infus pasien sehingga terjadi
pembengkakan pada tangan pasien

6. Transfusi Darah pemberian Ada dua orang pasien trasfusi dan

namanya sama,perawat ceroboh
tidak mengecek kembali identitas
dan asal pasang darah ternyata salah
pasien
7. Nutrisi Salah pasien Perawat seharusnya melihat etiket
nutrisi pasien

8. Oksigen Pemberian Perawat sebaiknya memberikan

oksigen pada pasien yang mengalami
sesak napas

9. Alat Medis / Alat Ketidak tersediaan Perawat seharusnya mempersediakan

Kesehatan spuit sesuai kebutuhan pasien
10. Perilaku Kekerasan seksual Perawat tidak boleh menyentuh
bagian intim pasien

11. Jatuh Tempat Tidur Setelah melakukan tindakan kepada

pasien, perawat lupa menaikkan
penyangga/pengaman tempat tidur
pasien

12. Kecelakaan Bencana Alam Perawat lebih mengutamakan

keselamatan diri sendiri dari pada
pasien
13. Infrastruktur Keterlibatan struktur Ruangan yang terlihat sudah rapuh
bangunan dan resiko runtuh/hancur dibagian
dindin dan bisa melukai pasien yng
ada diruangan

14. Manajemen organisasi Pelayanan Administrasi Pihak administrasi salah pemberian

gelang identitas

15. Laboratorium Pengambilan/pick up Petugas laboratorium saat mengambil

sample darah tidak di cek terlebih
dahulu akibatnya tertukar dengan
sample darah pasien lain
 Kesimpulan :
Keselamatan pasien adalah suatu system dimana pelayanan
kesehatan membuat pasien menjadi aman, mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

Saran :
Diharapkan dengan adanya materi ini pembaca khususnya
dapat memahami tentang keselamatan pasien dilingkungan
pelayanan kesehatan dalam proses asuhan keperawatan
yang tidak mengakibatkan cedera pada pasien.
 Quotes :
“ Bisa karena biasa, karena itu bentuklah kebiasaan
yang akan mengubah sesuatu menjadi luar Biasa “

~ Ega Al Fariz~
TERIMAKASIH