Lampiran 7

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

Tanggal : ………………………………… Usia & Jenis Kelamin : ……………………………

Nama Pasien : ………………………………… Nama Pemeriksa : ……………………………

Isilah skoring penilaian risiko jatuh sesuai dengan kondisi lansia!!!

NO RISIKO SKALA HASIL

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kedinginan setiap saat (contoh : pasien yang mengalami 3
demensia)
4 Nokturia/inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami 2
delirium/acute confusional state)
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti 2
psikotik, laksatif, vasodilator, anti aritmia, anti hipertensi,
obat hipoglikemik, anti depresan, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2
9 osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan / atau pengelihatan 1
11 usia 70 tahun ke atas 1
JUMLAH

Hasil Tingkat Risiko:

 Risiko terendah bila skor 1-3  lakukan intervensi risiko rendah (pastikan roda tempat tidur
terkunci, tempat tidur diposisikan lebih rendah, pagar tempat tidur dinaikkan jika ada, gunakan
alas kaki yang tidak licin, menjaga area lingkungan bersih dan tidak basah, ajarkan pasien untuk
meminta bantuan, dan mengawasi/ mendampingi pasien saat ke toilet)

 Risiko tinggi bila skor ≥ 4  lakukan intervensi risiko tinggi (pasang gelang risiko jatuh,
pasang stiker risiko jatuh di pintu pasien, amankan lingkungan dari bahaya listrik, letakkan tempat
tidur pasien dekat dari jangkauan perawat, aktifkan alarm pasien jika ada, rasio perbandingan
perawat dan pasien 1:1, dan lakukan restrain jika perlu)

Hasil penilaian dan interpretasi pada pasien yang telah dikaji yaitu:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................