RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

MARLISNAWATI 2 A KEBIDANAN
 A. Pendokumentasian Rawat Jalan

1.Sistem Dokumentasi Pelayanan

a. Pasien baru: adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit untuk
keperluan berobat

b. Pasien lama: adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama seperti
kunjungan sebelumnya. Pasien lama datang ketempat penerimaan pasien yang telah
ditentukan:

c. Pasien gawat darurat: Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang
dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru
penyelesaiaan administrasinya.
 c. Sebagai
sumber data
untuk
penelitian dan
pendidikan

2. Tujuan
pencatatan

b. Sebagai bahan a. Sebagai

bukti untuk mutu sumber
pelayanan dan informasi bagi
sekaligus untuk setiap petugas
tangung jawab kesehatan yang
dan tanggung terlibat dalam 5
gugat.. pelayanan.
 CONTOH KASUS : SOAPIE
Ny.A berumur 28 tahun dating ke puskesmas pertama kali untuk memeriksa kehamilannya pada tanggal 7 maret
2017. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT :28 MEI 2017. Ibu mengatakan
pusing,lemas,pandangan betkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD:100/90 , S:36, N: 80X/menit, P:
20X/menit, Hb: 9 . Konjungtiva pucat dan djj 144X/menit, teratut terdengar di perut ibu sebelah kiri.
S: Nya.A umur 28 tahun periksa kehamilan tgl 7 maret 2017, dengan keluhan pusing,lemas,pandangan betkunang-
kunang. Diketahui HPHT : 28 Mei 2017
O: Pemeriksaan ttv
TD: 100/90
N : 80/menit
S : 36oC
P : 20/menit
DJJ : 144X/menit
Hb : 9 gram
A: G2P1A0 hamil pada 32 minggu 28 tahun. Janin hidup tunggal intar uterin dengan anemia ringan
P: Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan terlalu berat
Anjurkan kepada ibuuntuk mengkonsumsi vitamin setiap hati 1 tablet
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan dipagi hari sebelum melakukan aktivitas
I : Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan terlalu berat
E: Ibu mengerti hasil pemeriksaan, ibu bersedia melaksanakan semua anjuran bidan,dan ibu
mau dating periksa 2 minggu lagi masalah teratasi
 CONTOH KASUS : SOAPIER
Ny.A berumur 28 tahun dating ke puskesmas pertama kali untuk memeriksa kehamilannya pada tanggal 7 maret 2017. hamil
ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT :28 MEI 2017. Ibu mengatakan pusing,lemas,pandangan
betkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD:100/90 , S:36, N: 80X/menit, P: 20X/menit, Hb: 9 . Konjungtiva
pucat dan djj 144X/menit, teratut terdengar di perut ibu sebelah kiri.
S: Nya.A ymur 28 tahun periksa kehamilan tgl 7 maret 2017, dengan keluhan pusing,lemas,pandangan betkunang-kunang.
Diketahui HPHT : 28 Mei 2017
O: K/U ibu baik, kesadaran composmentis Pemeriksaan ttv
TD: 100/90
N : 80/menit
S : 36oC
P : 20/menit
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
palpasi I: TFU 30 cm teraba dibagian bulat,lUnak,tdk ada lentingan (bokong)
palpasi II: sebelah kanan ibu terasa bagian kecil janin
palpasi III: teraba bagian bulat,keras, ada lentingan (kepala janin)
palpasi IV: konvergen 5/5 bagian
PEMERIKSAAN AUSKULTASI
DJJ : 144X/menit
Hb : 9 gram
A: G2P1A0 hamil pada 32 minggu 28 tahun. Janin hidup tunggal intar uterin dengan anemia
ringan
P: Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan terlalu berat
Anjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi vitamin setiap hati 1 tablet
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan dipagi hari sebelum melakukan aktivitas
I : Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan terlalu berat
E: Ibu mengerti hasil pemeriksaan, ibu bersedia melaksanakan semua anjuran bidan,dan ibu
mau datang periksa 2 minggu lagi masalah teratasi
R : mengkonsumsi vitamin setiap hari 1 tablet
 B. Pendokumentasian Rawat Inap

1. Pengertian rawat inap

Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien
oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu,dimana pasien di
inapkan disuatu ruangan dirumah sakit.Ruang inap adalah ruang tempat pasien
dirawat. Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah
gawat penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam
daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat , langsung dirawat.
 2. PENDOKUMENTASIAN RAWAT INAP

a. Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi
dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan.

b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan

kronologi.

c. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa, misal ketuban
yang dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam,dan jumlahnya di
dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.
 Aspek
pendidikan

Untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya
Aspek peningkatan pelayanaan kesehatan
dokumentasi dirumah sakit,tanpa didukung suatu
system pengelolaan rekam medis yang
3. Manfaat baik dan benar mustahil tertib administrasi
akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan
dokument
asi rawat
Aspek inap
Aspek
keuangan administrasi.
.
Aspek
hukum.
 Aspek dokumentasi

4. Rekam Medik

Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese,
penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan. kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai
catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.