PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIRAYANG
Alamat : Jl.Merdeka RT.009 Desa Lok Besar Kec.BAS (0517) 2030079
Email : 17080401pkm_bry@gmail.com

====================================================================================
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) EKTERNAL
DI PUSKESMAS BIRAYANG KEC.BAS KAB.HST

A. DATA PASIEN
UMUR
PENANGGUNG JAWAB BIAYA
PASIEN
JENIS KELAMIN Jenis kelamin pasien :

TANGGAL MENDAPATKAN
PELAYANAN

B. RINCIAN KEJADIAN
TANGGAL DAN WAKTU INSIDEN

INSIDEN

missal : Pasien jatuh , Salah pemberian

obat dll

KRONOLOGIS INSIDEN

JENIS INSIDIEN Diisi pilihan Jenis Insiden :

INSIDEN TERJADI PADA Diisi pilihan insiden terjadi pada pasien yang
PASIEN YANG AKAN melakukan pelayanan sesuai kasus penyakitnya :
MELAKUKAN PELAYANAN

DAMPAK YANG TERJADI PADA Diisi pilihan dampak insiden terhadap pasien :
PASIEN
 PROBABILITAS Diisi pilihan dengan deskrifsi probabilitas terjadinya
insiden
 Sangat jarang (>5 tahun/kali)
 Jarang (>2-5 tahun/kali)
 Mungkin (1-2 tahun/kali)
 Sering (beberapa kali/tahun)
 Sangat sering (tiap minggu/bulan)

ORANG PERTAMA YANG Diisi pilihan siapa orang pertama melaporkan insiden :
MELAPORKAN INSIDEN

INSIDEN TERJADI PADA Diisi pilihan terjadinya insiden pada :

TEMPAT INSIDEN Diisi pilihan Tempat insiden

Praktek Bidan Desa, Posyandu, Posbindu, Poskesdes,

Poskestren, Poskestrad, Pos UKK)

JENIS PELAYANAN Diisi pilihan unit pelayanan terkait terjadinya insiden :

TERKAIT INSIDEN

TINDAKAN YANG DILAKUKAN

SEGERA SETELAH KEJADIAN,
DAN HASILNYA
Contoh : Insiden terpleset
Tindak lanjut ditolong dan diobat
Hasilnya didapatkan Vulnus laceratum di
dengkul kiri dan telapak tangan kiri
 TINDAK LANJUT Diisi pilihan tindak lanjut terhadap pasien yang mengalami
DILAKUKAN OLEH insiden dilakukan oleh

: terdiri dari................................(sebutkan)

APAKAH KEJADIAN Diisi pilihan :

INSIDEN YANG SAMA
PERNAH TERJADI PADA
PELAYANAN LAIN?
tersebut, untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama?)

Lok Besar,

Mengetahui : Yang melaporkan,

Dokter penanggung jawab,

--------------------------------------- ------------------------------
NIP. NIP./NRPTT.

CATATAN TAMBAHAN :

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….