PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADASUKA
Jln. Padasuka No. 3, Telp. 022 7272 113

Yth. PIC BPJS

Di
UPTD Puskesmas Padasuka

Dengan hormat,
Berdasarkan pemeriksaan intra oral pada pasien:

Nama : Hafshah Al-Tahdia

TTL : Bandung,02-08-2019
No. NIK : 3273144208190003
Alamat : Jl.Ters Awibitung No.67 05/10
NO. Wa : 083821231958
Email : -

Ditemukan diagnosa pneumonia,dan anemia.

Mohon untuk bisa dibuatkan BPJS dengan UHC

agar dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut di
dokter Spesialis Anak di Rumah Sakit.
Terima kasih.

Bandung,17 Januari 2023

Bidan Jaga
UPTD Puskesmas Padasuka

( Derti )