PROVINSI KOTA/KAB.
ASAL PASIEN ASAL PASIEN
TANGGAL (JIKA TIDAK (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN* NAMA TANGGAL JENIS
NIK DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT*
PASIEN* LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
KURANG KURANG
RIWAYAT RIWAYAT MEROKOK AKTIFITAS MAKAN KONSUMSI
2 3 GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN BUAH
DAN
SAYUR
TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT PERUT(CM) GULA RUJUK RS
SISTOL DIASTOL DIAGNOSIS 1DIAGNOSIS 2
BADAN(CM) BADAN (KG)
PONDYLITIS
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
TIVITIS AKUT
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
VULVOVAGINITIS
, NEUROPATHY
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
ALERGI, DYSPEPSIA
A, SERUMEN PROP
TIVITIS AKUT
FOID FEVER
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
TY DIABETIKUM
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
HOPERPIGMENTASI
ENDOCERVICITIS
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
AN REFRAKSI
AN REFRAKSI
AN REFRAKSI
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
NORRHAGIA
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
A, COMMOND COLD
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
D COLD, HT GRADE II
II, DYSPEPSIA
NNORRAGHIA
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
A, RHINITIS ALERGI
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
HIPER KOLESTEROL
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPER KOLESTEROL
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
D COLD + Dispepsia
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
RURISEMIA
HIPERTENSI
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
TINDAK
LANJUT
TELINGA TELINGA TELINGA TELINGA TELINGA HASIL IVA IVA
RUJUK RS RUJUK RS RUJUK RS
KIRI KANAN KIRI KANAN KIRI POSITIF
MERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN
SADANIS
PROVINSI KOTA/KAB.
ASAL PASIEN ASAL PASIEN
TANGGAL JENIS (JIKA TIDAK (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN* NIK NAMA TANGGAL KELAMIN DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/
PASIEN* LAHIR * MENGIKUTI MENGIKUTI HP
*
PROVINSI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
POSBINDU
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KURANG KURANG
RIWAYAT MEROKOK AKTIFITAS MAKAN KONSUMS SISTOL DIASTOL
3 GULA GARAM LEMAK
FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH I ALKOHOL
DAN
SAYUR
IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
EDUKASI
TELINGA TELINGA RUJUK
KANAN KIRI PUSKESMAS