TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

01-03-2024 Wiwik
01-03-2024 Seno
01-03-2024 Adi darmawa
01-03-2024 Khoiriyah
01-03-2024 Evu Yuliana
02-03-2024 Widodo Mugo R
02-03-2024 Munasikah
02-03-2024 Suyoto
04-03-2024 Nur Ermawati
04-03-2024 Sutinah
04-03-2024 Lasimun
04-03-2024 Sri Utami
04-03-2024 Suyitno
04-03-2024 Liu ping Hai
04-03-2024 Leni Septiana
05-03-2024 Hadi Purnomo
05-03-2024 Rusi
05-03-2024 Tarwiyati
05-03-2024 Doso Suprayoga
05-03-2024 Moch Munif
05-03-2024 Wahyudi eko
05-03-2024 M Bagus Adi
06-03-2024 Sarmin
06-03-2024 Djoni
06-03-2024 Siti jariyah
06-03-2024 Evanda Vika
06-03-2024 Soemartini
06-03-2024 Tuminah
07-03-2024 Mugianto
07-03-2024 Erna Binti M
07-03-2024 Mada Burcham
07-03-2024 Siti maemunah
08-03-2024 Indah Sugiharti
08-03-2024 Masringah
08-03-2024 Galih Aji Pamungkas
08-03-2024 Pariyem
08-03-2024 Al Habibi
08-03-2024 Titik Islamiah
09-03-2024 Siti Maesaroh
09-03-2024 Misdi
12-03-2024 Gunawan
13-03-2024 Nurul Farida
13-03-2024 Iwan Mohammad
13-03-2024 Suparti
13-03-2024 Mukayanah
13-03-2024 Prakosno al kasno
13-03-2024 Nyunita Candra
13-03-2024 hanik mahmuda
13-03-2024 Mey Ertutik
14-03-2024 Wahyu Pratama
14-03-2024 sundusin
14-03-2024 mesilah
14-03-2024 Rifqi setya
14-03-2024 Fatoni muryati
14-03-2024 Mukholi
15-03-2024 Agus wahyono
15-03-2024 suharsih
15-03-2024 Suprapto
15-03-2024 sunarti
15-03-2024 rofik
16-03-2024 suprapti
16-03-2024 Aty supartiyah
16-03-2024 mujiati
18-03-2024 yunanik
18-03-2024 sudarti
18-03-2024 Mustam
19-03-2024 Yulianik
19-03-2024 Sukalim
19-03-2024 Sustiyah
19-03-2024 yuli windayati
19-03-2024 Indah whidarti
20-03-2024 Wahyu Widiastuti
20-03-2024 Hari Chamdan
20-03-2024 Wiji Utami
20-03-2024 Umi Muslimah
20-03-2024 bella chyntia hapsari
20-03-2024 Domo
20-03-2024 Mustorikah
21-03-2024 Nanik Astutik
22-03-2024 Ridhotul Rizki
22-03-2024 Mahfudiyah
22-03-2024 Marsini
22-03-2024 Hernawati
23-03-2024 Sumiatun
23-03-2024 soeharti
25-03-2024 Wiji sumiati
25-03-2024 Djemari
25-03-2024 Roekan
25-03-2024 Imam Rifa'i
25-03-2024 Diah
25-03-2024 Sumini
26-03-2024 Suprapti
26-03-2024 Rukin
26-03-2024 Eko harianto
26-03-2024 umsiyah
26-03-2024 Mutinah
27-03-2024 Sulastri
27-03-2024 Khoirudin
27-03-2024 Siti insiyah
27-03-2024 Siti Kasanah
27-03-2024 Ginan
28-03-2024 Martono
28-03-2024 Siswoko
28-03-2024 Muslikah
28-03-2024 Alfi rohmah
28-03-2024 sri lestari
30-03-2023 Sukarmi
 IDENTITAS PESERTA PUSKES

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

JENIS
TANGGAL LAHIR * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

13-09-1954 PEREMPUAN
04-02-1952 LAKI-LAKI
16-10-1985 LAKI-LAKI
12-04-1961 PEREMPUAN
13-11-1982 PEREMPUAN
27-04-1973 LAKI-LAKI
27-03-1955 PEREMPUAN
05-06-1952 LAKI-LAKI
13-03-1980 PEREMPUAN
01-07-1963 PEREMPUAN
PEREMPUAN
27-06-1968 PEREMPUAN
06-07-1957 LAKI-LAKI
19-01-1944 LAKI-LAKI
28-09-2005 PEREMPUAN
07-08-1952 LAKI-LAKI
20-12-1992 PEREMPUAN
18-08-1984 PEREMPUAN
09-04-1975 LAKI-LAKI
08-04-1961 LAKI-LAKI
05-12-1979 LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
02-11-1954 LAKI-LAKI
05-02-1967 LAKI-LAKI
29-03-1987 PEREMPUAN
15-12-2001 PEREMPUAN
25-03-1940 PEREMPUAN
28-03-1971 PEREMPUAN
26-06-1951 LAKI-LAKI
05-08-1969 PEREMPUAN
11-04-1978 LAKI-LAKI
08-01-1971 PEREMPUAN
12-03-1978 PEREMPUAN
19-09-1975 PEREMPUAN
13-07-1997 LAKI-LAKI
01-07-1972 PEREMPUAN
18-10-2016 LAKI-LAKI
 01-03-1970 PEREMPUAN
10-10-1946 PEREMPUAN
01-08-1964 LAKI-LAKI
22-02-1966 LAKI-LAKI
26-05-1965 PEREMPUAN
20-09-1966 LAKI-LAKI
02-07-1972 PEREMPUAN
05-01-1970 PEREMPUAN
02-02-1955 LAKI-LAKI
08-06-1990 PEREMPUAN
26-06-1982 PEREMPUAN
13-05-1968 PEREMPUAN
18-11-2000 LAKI-LAKI
02-03-1960 LAKI-LAKI
01-07-1960 PEREMPUAN
22-03-2008 LAKI-LAKI
26-04-1966 PEREMPUAN
02-012-1969 PEREMPUAN
10-08-1984 LAKI-LAKI
10-11-1949 PEREMPUAN
05-06-1968 LAKI-LAKI
01-07-1959 PEREMPUAN
30-06-1980 PEREMPUAN
27-10-1977 PEREMPUAN
01-01-1952 PEREMPUAN
PEREMPUAN
14-08-1947 PEREMPUAN
25-10-1962 PEREMPUAN
01-07-1960 LAKI-LAKI
01-01-1979 PEREMPUAN
15-05-1968 LAKI-LAKI
15-09-1971 PEREMPUAN
24-07-1973 PEREMPUAN
16-07-1978 PEREMPUAN
14-01-1964 PEREMPUAN
11-07-1965 LAKI-LAKI
13-02-1974 PEREMPUAN
06-07-1971 PEREMPUAN
PEREMPUAN
22-08-1959 LAKI-LAKI
25-11-1966 PEREMPUAN
13-07-1965 PEREMPUAN
26-05-1997 LAKI-LAKI
05-01-1966 PEREMPUAN
06-06-1978 PEREMPUAN
10-01-1983 PEREMPUAN
01-07-1965 PEREMPUAN
14-12-1937 PEREMPUAN
26-03-1957 PEREMPUAN
30-06-1954 PEREMPUAN
01-07-1941 LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
23-08-1962 PEREMPUAN
25-08-1975 PEREMPUAN
LAKI-LAKI
09-05-1965 PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
27-04-1951 PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
25-07-1958 LAKI-LAKI
15-02-1963 LAKI-LAKI
11-08-1968 PEREMPUAN
PEREMPUAN
06-06-1987 PEREMPUAN
20-10-1983 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Jl Jati
Plandirejo Bakung
Gedog
Sutojayan
Dsn Pojok Manukan
Dsn Bulu modangan nglegok
Jl Veteran 145
Jatilengger
Purworejo Sanankulon
Sendang
Panggungasri
Dsn Bacem Ponggok
Jl Tirto Yudho
Jl irian No 8
Ds Pojok Talok Garum
Jl riam kiri 14
Sidokare indah Sidoarjo
Jl Ciwulan No 13
Kel. Turi Rt 02 Rw 01 No 217
Tuliskriyo
Garum
Tulungrejo Wates
Bngsri Nglegok
Jl Ciater 02
Patuk.Pojok Garum
Patuk.Pojok Garum
Jl Merapi No 07
Jl Bali 361
Jl Kyai Mopjo No 25
Banggle Rt 01 Rw 02
Parto Harjono No 05
Jl Ir Soekarno 120
Jl Veteran
Pkel Banggle
Centong Sawentar
Sukorejo Ludoyo
Dsa Karangrejo
 Central park Melati C1
Bendowulong Sanankulon
Jl Kelapa gading
Jl ir soekarno
jl C.R Soekandar
Jk Beliton
Wonocolo Surabaya
Karangrejo Garum
Jl belawan
Nduren Talun
Tlogo
Jl kalasan 43
Karangrejo Garum
Jl dr Sutomo 23
Centong Sawentar
BTN Asabri block G 13
Jl Sumba no 47
krenceng
jl ir soekarno 132
sukorejo ringinanom
ringinrejo
semanding banggle
kademangan
jl pamungkur barat 11A
jl ir soekarno
gaprang
jl bromo
jl brigjen katamso
Darungan Rt 03 Rt 02 Kademangan
Ngade,Gogodeso kanigoro
Jl Mjapahit
Jl Majapahit
jl tanjung
Kuningan Rt 03 Rw 04
Jl Kenari
Jl Kenari
Jl Kelapa gading
Kedawung
Jatinom Rt 3 Rw 4 Kanigoro
Njiwut RT 03 Rw 10 nglegok
Njiwut RT 03 Rw 10 nglegok
Ds Sumber Sanankulon
Garum
Plosorejo Kademangan
Jl Dr wahidin
 BTN Asbri Gedok
Papungan
Kotes Gandusari
Tawang Bendosewu
Jl Kerantil
centong sawentar
Karanganyar timur
Sambog Kanigoro
Jl Dr wahidin 47
Dsa Tambakrejo krjan
Ngoran Nglegok
jl Bawean 50
Mronjo Selopuro
Mronjo Selopuro
Jegu
Pucungsari slorok
Garum
Mronjo Selopuro
Mronjo Selopuro
Jl Tidore
Ling Jajar Rt 06 Rw 06
Jl Rote
tawangsari garum
sutojayan
Dayu Rt 02 Rw 03
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN P

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARA

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA YA KATARAK
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
TIDAK TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
YA TIDAK KELAIAN REFRAKSI
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS