Pontianak, 04 April 2022

Kepada Yth.
Walikota Pontianak
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Di -
Pontianak

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erna Susanti, A.Md.Kep.

NIP :
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat …..
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kampung Bangka

Bersama ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kota
Pontianak ke Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Adapun maksud dan tujuan
kepindahan saya adalah …………………….

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini terlampir saya sampaikan :

1. Analisis Jabatan dan Analisis Beban Kerja terhadap jabatan yang akan mutasi.
2. Surat usul mutasi dari Bupati Ponorogo.
3. Surat pernyataan dari instansi asal bahwa tidak sedang dalam proses menjalani
hukuman disiplin dan atau proses peradilan.
4. Surat Keterangan Bebas Temuan dari Inspektur Kota Pontianak
5. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ikatan dinas
6. Surat pernyataan bahwa jabatan yang akan ditinggalkan sudah ada penggantinya.
7. SK CPNS (legalisir)
8. SK PNS (legalisir)
9. SK Pangkat terakhir (legalisir)
10. SK Jabatan terakhir (legalisir)
11. SKP 2 tahun terakhir (2020-2021)

Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya Bapak berkenan

menyetujuinya. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Erna Susanti, A.Md.Kep.

CP.
Email :
 Pontianak,04 April 2022

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Kampung Bangka
Perihal : Permohonan Pindah Tugas
Di
Pontianak

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erna Susanti, A.Md.Kep.

NIP : 19770419 200902 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kampung Bangka

Bersama ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kota
Pontianak ke Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Adapun maksud dan tujuan
kepindahan saya adalah Mengikuti suami dan merawat orang tua.
Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini terlampir saya sampaikan :
1. Fotocopi Surat usul mutasi dari Bupati Ponorogo.
2. Surat pernyataan bermaterai tidak sedang dalam proses menjalani hukuman
disiplin dan atau proses peradilan.
3. Surat pernyataan bermaterai tidak sedang menjalani tugas belajar atau ikatan
dinas
4. Fotocopi SK CPNS
5. Fotocopi SK PNS
6. Fotocopi SK Pangkat terakhir
7. Fotocopi SK Jabatan terakhir
8. Fotocopi SKP 2 tahun terakhir (2020-2021)

Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya Ibu berkenan menyetujuinya.

Atas perhatian Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Erna Susanti, A.Md.Kep.

CP. 081352473021
Email : ernaptk2014@gmail.com
 Pontianak, April 2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
Perihal : Permohonan Keterangan
Bebas Temuan Di -
Pontianak

Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi kelengkapan persyaratan mutasi dari Pemerintah Kota

Pontianak ke Pemerintah Kabupaten Ponorogo, maka dengan ini :

Nama : Erna Susanti, A.Md.Kep.

NIP :
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat …..
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kampung Bangka

Mengajukan permohonan keterangan bebas temuan dari Bapak Kepala Dinas

Kesehatan Kota Pontianak yang menjadi syarat pengajuan Surat Keterangan Bebas
Temuan dari Inspektorat Kota Pontianak. Terlampir saya sampaikan Surat Keterangan
Bebas Temuan dari Kepala UPT Puskesmas Kampung Bangka.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya Bapak berkenan. Atas

perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Erna Susanti, A.Md.Kep.

CP.
Email :
 Pontianak, 04 April 2022

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Kampung Bangka
Perihal : Permohonan Keterangan Kota Pontianak
Bebas Temuan
Di -
Pontianak

Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi kelengkapan persyaratan mutasi dari Pemerintah Kota

Pontianak ke Pemerintah Kabupaten Ponorogo, maka dengan ini :

Nama : Erna Susanti, A.Md.Kep.

NIP : 19770419 200902 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kampung Bangka

Mengajukan permohonan keterangan bebas temuan dari Ibu Kepala Puskesmas

yang menjadi syarat pengajuan Surat Keterangan Bebas Temuan ke Inspektorat Kota
Pontianak.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya Bapak berkenan. Atas

perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Erna Susanti, A.Md.Kep.

CP. 081352473021
Email : ernaptk2014@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erna Susanti, A.Md.Kep.
NIP :
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat …..
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kampung Bangka

Menyatakan bahwa saya tidak sedang dalam masa ikatan dinas / ikatan kerja
dengan perguruan tinggi asal atau instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaaimana mestinya.

Pontianak, April 2022

Yang membuat pernyataan

Erna Susanti, A.Md.Kep.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erna Susanti, A.Md.Kep.
NIP :
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat …..
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kampung Bangka
Menyatakan bahwa saya tidak sedang dalam proses hukum berupa keberatan atau
banding administratif atau hukuman disiplin berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaaimana mestinya.

Pontianak, April 2022

Yang membuat pernyataan

Erna Susanti, A.Md.Kep.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erna Susanti, A.Md.Kep.
NIP :
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat …..
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kampung Bangka
Menyatakan bahwa saya tidak sedang dalam proses perkara pidana karena
disangka atau didakwa melakukan tindak pidana kejahatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaaimana mestinya.

Pontianak, April 2022

Yang membuat pernyataan

Erna Susanti, A.Md.Kep.

 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEC. PONTIANAK TENGGARA
JL. Jl. Jl. MAM BONJOL GG. BUSRI  (0561) 762362 e-mail : kpbangka_dkkptk@yahoo.com

PONTIANAK 78124