PROVINSI KOTA/KAB.
ASAL PASIEN ASAL PASIEN
TANGGAL (JIKA TIDAK (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN* NAMA TANGGAL JENIS
NIK DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT*
PASIEN* LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
0812-5134-0068 -
JL. ADI SUCIPTO GG. H. SALEH 01 / PELAJAR
0896-9638-8093 SWASTA
GG. H. MUNAF LAUT 02 / 03 PELAJAR
GG PENITI BARU NO 41 SWASTA
GG.DARSYAT -
JL. IMAM BONJOL GG. MENDAWAI I1RT
0812-2683-4802 SWASTA
G.NUSA INDAH SWASTA
=
8.52E+10 IRT
JL. IMAM BONJOL GG. MENDAWAI =
======= PELAJAR
===== IRT
JL. TJ. HARAPAN 2 NO. 69 IRT
ASRAMA SINTANG BLKI MAHASISWA
- RT
G.MENDAWAI SWSTA
JL.PARIT BUGIS GG. RAHAYU PNS
JL. IMAM BONJOL GG. MENDAWAI IRT
0815-2249-429 SWASTA
GG. MUKTI 02 / 03 BELUM BEKERJA
JL.TANJUNG HARAPAN SWASTA
GG. MENDAWAI IRT
GG. SEPAKAT 1 SWASTA
JL. IMAM BONJOL GG. KUANTAN 05SWASTA
8.12E+10 MAHASISWA
JL. ADI SUCIPTO GG. H. NOEH PENSIUNAN
= IRT
JL.LOMBOK SWASTA
JL. P.H.HUSIN GG. ILHAM -
GG. TJ. HARAPAN 1 NO. 32 01 / 02 IRT
JL. ACHMAD YANI GG. ILHAM GG. SMENGURUS RUMAH TANGGA
8.24E+10 PELAJAR
sepakat 1 adisucipto tidak bekerja
DUSUN KARYA SWASTA
0857-2233-4498 KARYAWAN SWASTA
-
8.22E+10 SWASTA
0813-5017-2719 IRT
8.98E+09 MENGURUS RUMAH TANGGA
- IRT
GG. RAMADHAN 05 / 01 MAHASISWA
8.13E+10 MAHASISWA
DESA KAPUR KAPUR SWASTA
8.22E+10 BELUM BEKERJA
SUNGAI BELIDAK HULU SWASTA
GG.DARSAD 02 / 01 =
GG. MENDAWAI IRT
JL. IMAM BONJOL GG. H. MURSYID IRT
GG. TJ HARAPAN SWASTA
KOMP. UNTAN 05 / 08 PELAJAR
GG. PALASARI 02 / 14 MAHASISWI
IRT
GG. H. SALMAH 04 / 06 IRT
. irt
0857-6796-9710 -
GG. REDHA MAHASISWA
8.13E+09 PNS
8.13E+10 IRT
= IRT
0812-8110-4778 BURUH HARIAN LEPAS
0823-5275-3128 SWASTA
8.52E+10 IRT
JL. ADI SUCIPTO GG. KELUARGA 03 RUMAH TANGGA
. MAHASISWI
8.22E+10 BELUM BEKERJA
JL. A.R. SALEH KOMP. PERUMAHANKARYAWAN SWASTA
JL.P.H.HUSIN 1 SWASTA
8.97E+10
JL. SEI RAYA DALAM PNS
0856-5473-6732 HONORER
SEPAKAT 1 MAHASISWA
0821-2906-8504 SWASTA
GG. TRANMIGRASI 02 / 13 IRT
5 -
JL. ADI SUCIPTO GG. NUSA INDAH -
JL. IMAM BONJOL GG. MENDAWAI W 0 IRASWASTA
JL. IMAM BONJOL GG. BUSRI NO.5 -
JL. TANJUNG PURA GG. 3 PELAJAR
PENITI II 4 / 11 -
0813-5251-9358 SWASTA
8.58E+10 PELAJAR
GG. FAMILY NO. 5 01 / 04 SWASTA
0823-5275-3128 SWASTA
8.21E+10 SWASTA
GG. MUSLIMIN 2 04 / 10 PELAJAR
==== PELAJAR
8.52E+10 SWASTA
8.53E+10 WIRASWASTA
JL. A.YANI GG. SEPAKAR 2 -
JL.AR. SALEH PELAJAR
8.56E+10 MAHASISWA
8.95E+10 SWASTA
JL. ADI SUCIPTO GG. H. MUNAF SWASTA
GG. SEPAKAT 2 =
GG.BERSAMA BLM ADA
0851-0561-7735 SWASTA
JL.IMAM BONJOL GG.BUSRI N. 96 0SWASTA
===== SWASTA
JL.P.HUSIN 1 GG. MUSLIMIN 2 -
0858-2032-7516 SWASTA
JL. A.R.SALEH GG. HIJRAH SWASTA
GG. BELITUNG 1 01 / 11 SWASTA
G.BANSIR 3 03 / 01 IRT
8.99E+09 MAHASISWA
JL.P.H.HUSIN GG. HALIM NO. 2 -
G.TRANSMIGRASI
- IRT
IRT
JL.TANJUNG HARAPAN GG.H.ABDUPNS
GG. A. MANAF 02 / 06 GURU
GG.HJ.SALMAH 04/ 06 IRT
JL. IMAM BONJOL GG. MENDA =
= RT
JL. VETERAN MAHASISWA
GG. PENITI 1 NO. 12 SWASTA
8.53E+10 SWASTA
GG,KUSUMA SOPIR
JL. DR. SUDARSO GG.ANALIS =
JL.TJ PURA GG. ADEN II 04 / 04 IRT
8.95E+10 MEGA MALL
-
GG. M. TAHIR 02 / 03 MAHASISWI
8.13E+10 PNS
8.52E+10 -IRT
GG. PALEMBANG =
8.14E+10 PNS
8.52E+10 PNS
8.13E+10 IRT
GG. TJ. JAMBU 04 / 08 .IRT
-8.52E+10 SWASTA
8.53E+10 IRT
0813-450809997 SWASTA
- RT
8.53E+10 IRT
JL. IMAM BONJOL GG. MENDWAI 3=
JL.DAYA NASIONAL UNTAN 05 / 05 PELAJAR
JL. TANJUNG SARI NO. 170 SWASTA
JL.DR.SUDARSO GG.ANALIS =-
8.15E+09 =
0812-8110-4778 BURUH HARIAN LEPAS
JL. SUHADA 01 / 02 PNS
JL. TJ. PURA GG. MARTAPUR 03 / 0 IRT
JL.ADI SUCIPTO GG. KELUARGA SWASTA
JL.IMAM BONJOL GG. FAMILI 6 -
JL.ADI SUCIPTO GG. KELUARGA IRT
GG. PAGAR ALAM SWASTA
GG. SEMANGKA 2 NO. 36 IRT
JL. IMAM BONJOL GG. MENDAWAI BELUM/TIDAK BEKERJA
JL. SEPAKAT 1 SWASTA
JL.ADI SUCIPTO GG. KELUARGA IRT
GG. MENDAWAI 1 NO. 22 02 / 04 IRT
JL.A.YANI GG. MEDIA 3 SWASTA
JL. ADI SUCIPTO SWASTA
8.53E+10 swasta
. PNS
MENDAWEI 3 IRT
TELUIK MULUS IRT
GG. MEDIA IRT
JL. SEI RAYA DALAM PNS
JL. TJ. HARAPAN NO. 58 SWASTA
JL. ADI SUCIPTO GG. H. MUNAF 02 PELAJAR
JL. ADI SUCIPTO GG. 45 SWASTA
8.52E+10 PELAJAR
GG. AMAL HIDAYAH 02 / 02 IRT
GG. HAKARAYA 05 / 05 IRT
8.13E+10 PNS
JL. TJ HARAPAN -IRT
8.23E+10 PNS
8.97E+10
GG. MENDAWAI LAUT 03 / 04 SWASTA
8.23E+10 PNS
======= PELAJAR
0895-6301-31612 MAHASISWA
JL.ADI SUCIPTO GG.FITRAH 03 / 09 SWASTA
8.22E+10 IRT
GG.H. MANSYUR NO. 7 01 / 01 PELAJAR
JL.A. YANI GG. SEPAKAT 2 02 / 04 IRT
===== =
GG.SUKSES =
8.24E+10 IRT
8.58E+10 PNS
JL.IMAM BONJOL GG.H.ALI RUMAH TANGGA
GG. MENDAWAI LAUT 03 / 04 IRT
0895-3595-57164 PELAJAR/MAHASISWA
JL. ADI SUCIPTO GG. TERATAI =
8.54E+10 SWASTA
GG. H. KASIM RIKA MONIKA
0857-0505-4669 PELAJAR/MAHASISWA
GG. AL QADAR DALAM IRT
JL.P.H.HUSIN GANG AL KADAR NO. SWASTA
0822-5490-4228 PENULIS
JL. ADI SUCIPTO GG. NUSANTARA =
JL.SEI RAYA DALAM 01 / 09 PELAJAR
GG. MENDAWAI 4 03 / 03 IRT
8.22E+10 WIRASWASTA
JL. P. H. HUSIN I -
GG. MENDAWAI IRT
8.53E+10 SWASTA
0898-5594-286 SWASTA
PENITI II 4 / 11 -
08313207-1440 SWASTA
GG.MENDAWAI 2 02 / 03 IRT
JL. IMAM BONJOL GG. MENDWAI 3=
0852-7533-0997 -
JL. IMAM BONJOL GG. KUANT =
8.22E+10 IRT
KOMP. UNTAN MAHASISWA
8.97E+10 SWASTA
PERUM.WARGA SEJAHTRA G.2 02 /SOPIR
JL. TJ. HARAPAN PELAJAR
===== IRT
GG. H. MUNAF NO. 7 A 02 / 03 SWASTA
0898-5594-286 SWASTA
0823-5307-0069 KARYAWAN SWASTA
0813-4083-2174 SWASTA
G.BANSIR 3 03 / 01 IRT
0896-9187-1304 SWASTA
JL.P.H.HUSIN 2 KOMP. ACISA ASRI PELAJAR
JL. ADI SUCIPTO GG. H. MU =
JL.SEPAKAT 1BLOK B SWASTA
GG. BANSIR 2 02 / 01 SWASTA
0823-5056-7047 SWASTA
JL. H.RAIS . A. RACHMAN PNS
- =
8.57E+10 SWASTA
GG , H ,SALMAH 04 / 06 =
GG. MENDAWAI 3 ` 01 / 03 PELAJAR
GG.H.HASAN 03 / 05 IRT
IMAM BONJOL NO. 7 A / BENGKEL =
JL. UNTUNG SURAPATI =
GG.RAMADHAN 05 / 01 PELAJAR
JL.BLKI D 11 02 / 08 RUMAH TANGGA
JL.AR. SALEH 05 / 08 PELAJAR
BTN TELUK MULUS WIRASWASTA
0857-0505-4669 PELAJAR/MAHASISWA
8.23E+10 SWASTA
GG. AMAL HIDAYAH SWASTA
0857-8778-66115 SWASTA
0856-4888-4451 SWASTA
0857-5174-1388 SWASTA
0898-5594-286 SWASTA
GG. AMAL HIDAYAH SWASTA
8.52E+10 =
= =
gg.h.mursyid 01 / 10 -SWASTA
===== IRT
0857-0561-0617 MAHASISWA
GG.SWADAYA NO. 19 =
JL.IMBON GG.TJ.MAS IRT
GG. H. SALMAH 04 / 06 swasta
JL. IMAM BONJOL GG. BANSIR I PELAJAR/MAHASISWA
0822-5666-2103 SWASTA
0899-4200-200 IRT
JL. IMAM BONJOL GG. HARAPAN PELAJAR
JL. ADI SUCIPTO SWASTA
8.21E+10 SWASTA
GG. SEPAKAT 1 SWASTA
JL. SEPAKAT 1 =
GG.HJ.SALMAH 04/ 06 IRT
GG. BANSIR 2 03 / 01 SWASTA
8.24E+10 BELUM/TIDAK BEKERJA
JL. TANJUNG PURA GG. 3 PELAJAR
JL. SUPRAPTO SWASTA
GG. MENDAWAI 3 #NAME?
JL. TANJUNG HARAPAN -
8.53E+10 IRT
GG. ANALIS NO. 52 04 / 05 IRT
===== SWASTA
8.58E+10 IRT
GG. DARSYAD NO. 19 02 / 01 WIRASWASTA
8.97E+10 MAHASISWA
GG. TRANSMIGRASI 02 / 13 =
= PELAJAR
= PELAJAR
0857-5080-6302 IRT
-8.53E+10 SWASTA
= IRT
8.97E+10 WIRASWASTA
8.22E+10 IRT
GG. USAHA BARU SWASTA
TANGERANG IRT
0813-8898-2574 BURUH
JL. P.H. HUSIN I =
JL. IMAM BONJOL PELAJAR
JL. P.H.HUSIN 1 NO.12 A =
JL. IMAM BONJOL GG. H. MUNAF 02SWASTA
0857-0531-2213 PELAJAR
- RT
0813-4743-8973 KARYAWAN SWASTA
9E+09 MAHASISWA
GG. RAYA 2 01/ 01 SWASTA
JL.ADI SUCIPTO GG.45 IRT
JLN.ADISUCIPTO GG.PERMAI =
J.IMMAM BONJOL SWASTA
8.22E+10 BELUM BEKERJA
JL. ADI SUCIPTO GG. PERMAI =
KOMO. UNTAN JL. M.H. THAMRIN SWASTA
KOMP. PURI AKCAYA 1 F. 3 01 / 10 PELAJAR
GG. MENDAWAI 1 NO. 22 02 / 04 IRT
0856-5411-2843 PELAJAR
JL. ADI SUCIPTO GG. DARSYAD =
0857-0561-0617 MAHASISWA
GG. SEPAKAT 1 PELAJAR
SWASTA
JL. P.H.HUSIN GG. MUSLIMIN 1 01 IRT
- IRT
JL.IMBON GG.TJ.MAS IRT
JL. ADISUCIPTO GG. KELUARGA GURU
GG. H. M. NOEH SWASTA
JL.M.H.THAMRIN IRT
JL. ADI SUCIPTO GG. H. NO =
JL. HARAPAN =
- =
8.53E+10 PENSIUNAN
GG. H. SAMAD 05 / 02 =
JL.P.H.HUSIN 2 GG. ASOKA PENSIUNAN PNS
JL.DUSUN KARYA UTAMA IRT
Jl.Sei Raya Dalam Komp.Ma PNS
ASRAMA SINTANG BLKI SWASTA
====== IRT
8.24E+10 PENSIUNAN
8.15E+10 IRT
- PNS
- ISTRI PENSIUNAN
JL. IMAM BONJOL GG. MENDA pns
KOMP. BALI MAS 3 IRT
8.13E+10 PNS
8.13E+10 SWASTA
. PENSIUNAN PNS
8.96E+10 PNS
JL. ADI SUCIPTO GG. BELITUNG I =
JL. DR. SUDARSO GG. ANALIS MENGURUS RUMAH TANGGA
GG.RAMADHAN NO. 71 05 / 01 ABU BAKAR
GG.H.HASAN NO.9 .
. IRT
0896 -2316 -071 =
JL.P.H.HUSIN I GG. PALAGUNA 01 / PNS
===== IRT
8.95E+10 PNS
GG.MENDAWAI LAUT 03 / 03 BURUH
- PNS
6281-5209-98368 BURUH HARIAN LEPAS
GG. MENDAWAI 3 01 / 03 IRT
= -
8.14E+10 PNS
===== IRT
JL. A. R. SALEH SWASTA
. PENSIUNAN PNS
8.13E+09 PENSIUNAN PNS
TANJUNG SARI 1 / 8 SDA
JL. PUTRI CANDRAMIDI PENSIUNAN
- PNS
JL. IMAM BONJOL GG. PENITI 1 02 PENSIUNAN PNS
VILLA RIA BLOK Q NO 6 ( Y218) IRT
8.52E+10 PNS
GG. H. MUNAF SWASTA
JL. ADI SUCIPTO GG. DARSYAD 01 / RT
8.22E+10 IRT
8.14E+10 PNS
8.51E+10 PNS
JL. ADI SUCIPTO GG. 45 01 /03 IRT
8.14E+10 PENSIUNAN PNS
JL.IMAM BONJOL GG.BANSIR 04 / =
8.24E+10 PENSIUNAN
- SWASTA
GG.H.HASAN -
JL. ADI SUCIPTO GG. H. HASAN 03 /IRT
8.52E+10 IRT
====== IRT
GG. H. MAHMUD 03 / 02 -
- =
GG. SEPAKAT 1 NO 5 BLOK KAKAP IRT
JL. ADI SUCIPTO GG. H. HASAN 03 /IRT
GG. AHSAN 05 / 20 IRT
8.24E+10 PENSIUNAN
- PENSIUNAN
JL.ADI SUCIPTO 01 / 03 SWASTA
JL. HARAPAN =
= PENSIUNAN PNS
===== IRT
-8.13E+10 IRT
JL. TANJUNGPURA GG. TIGA NO. 2 MENGURUS RUMAH TANGGA
GG.TRANSMIGRASI 02 / 13 IRT
0857-5044-4956 SWASTA
8.22E+10 IRT
JL.A.YANI GG. SEPAKAT 1 01 / 07 PENSIUNAN PNS
JL. A. YANI GG. SEPAKAT 2
komp.korpri.gg.firdaus no.200 PENSIUNAN
- IRT
. PENSIUNAN PNS
JL. A. YANI GG. SEPAKAT 2
GG BUSRI 04 / 06 swasta
GG. BELITUNG II NO. 4 =
GG. H. MUNAF SWASTA
0896 -2316 -071 =
. IRT
- ISTRI PENSIUNAN
51062927 PNS
- SWASTA
TJ HARAPAN NO 60 SWASTA
- SWASTA
GG.SEPAKAT 2 =
GG.H.HASAN NO.9 .
JL. ADI SUCIPTO GG. H. NOEH 01 / =
8.57E+10 SWASTA
JL.IMAM BONJOL 03 / 06 IRT
8.12E+08 PENSIUNAN
JL.IMAM BONJOL GG.SEPAKAT 02 /SWASTA
8.52E+10 PNS
8.14E+10 PENSIUNAN PNS
GG AMAL HIDAYAH 01 / 09 SWASTA
TANJUNG SARI 1 / 8 SDA
JL. ADI SUCIPTO GG. TRANM PNS
8.13E+10 PENSIUNAN PNS
JL.ADI SUCIPTO 01 / 03 SWASTA
JL. TJ PURA GG.BAIDURI =
=- PNS
JL.AR.SALEH 04 / 02 SWASTA
JL. IMAM BONJOL GG. PENITI 1 02 PENSIUNAN PNS
- =
8.24E+10 PENSIUNAN
= PENSIUNAN PNS
GG. H. MUNAF SWASTA
.
. PENSIUNAN PNS
8.22E+10 IRT
==== IRT
- PENSIUNAN PNS
===== IRT
JL.TJ. HARAPAN GG. MEDIA IRT
JL. IMAM BONJOL GG. BAHTERA NOSWASTA
8.13E+10 IRT
8.13E+10 SWASTA
- IRT
8.14E+10 PNS
JL.P.H.HUSIN GG.MUSLIMIN 03 /10=
==== SWASTA
JL. ADI SUCIPTO GG. H. NOEH 01 / =
JL.PURNAMA GURU
8.97E+10
8.14E+10 IRT
8.96E+10 PELAJAR
-
JL PARAREL TOL IRT
8.52E+10 IRT
TRANSKALIMANTAN SWASTA
- IRT
MAHASISWA
===== IRT
DUSUN KARYA BARU IRT
8.14E+10 SWASTA
8.54E+10 IRT
JL SELAYAR IRT
JL HUSIN HAMZAH IRT
= IRT
===== SWASTA
8.13E+10 IRT
JL PARAREL TOL WIRASWASTA
JL ALIANYANG WIRASWASTA
JL PROF M YAMIN SWASTA
JL ADISUCIPTO SWASTA
0813-5181-1031 SWASTA
0812-5617-3132 IRT
ASRAM BRIMOB =
0822-5028-5031 SWASTA
JL TANJUNGRAYA 1 =
8.52E+10 IRT
0897-2580-992 IRT
0812-5146-3209 =
DUSUN KARYA 1 RUMAH TANGGA
- RT
DUSUN EMPIRANG UJUNG PELAJAR
= =
DUSUN KEMBANG SARI SWASTA
8.13E+10 PENSIUNAN PNS
JL SULTAN SYAHRIL SWASTA
JL GUSTI HAMZAH IRT
JL LABANG KIRI SWASTA
PNS
8.22E+10 IRT
= RUMAH TANGGA
- PENSIUNAN PNS
======= PENSIUNAN PNS
======= PNS
8.13E+09 IRT
- PNS
DUSUN LIMAS AGUNG PENSIUNAN PNS
8.14E+10 PENSIUNAN PNS
JL ALIANYANG SWASTA
812 PNS
JL BERINGIN =
GG SINGOSARI IRT
GG VOKAL IRT
==== IRT
8.58E+10 SWASTA
KOMP PALESTIN INDAH PENSIUNAN PNS
JL PURNAMA PENSIUNAN PNS
8.13E+10 SWASTA
- =
DUSUN PERINGGI MARAM MENGURUS RUMAH TANGGA
8.13E+10 PENSIUNAN PNS
8.13E+10 PNS
8.13E+10 SWASTA
JL PENDIDIKAN IRT`
======= PNS
DUSUN ENGKATE PNS
8.57E+10 PENSIUNAN PNS
CIPINANG TIMUR IRT
-
- PNS
-8.15E+10 -IRT
BATU AMPAR SWASTA
JL HJ RAIS A RAHMAN PNS
SUNGAI BEMBAN BHL
JL RAJAWALI IRT
===== pns
TELUK PAKEDAI SWASTA
DUSUN TIGAR JAYA SWASTA
PARIT KAPITAL PNS
DUSUN KARYA BARU PENSIUNAN SWASTA
JL TANJUNG RAYA 2 =
DUSUN RIAM BUNTUH IRT
JL PARIT BUGIS IRT
BATU AMPAR SWASTA
JL YAAM SABRAN PEMBANTU RUMAH TANGGA
GG MUTIARA PENSIUNAN PNS
PARIT BUGIS SWASTA
-8.13E+10 PENSIUNAN PNS
- PNS
. IRT
======= PENSIUNAN PNS
8.22E+10 PENSIUNAN PNS
=
8.53E+10 SWASTA
PNS
8.13E+10 PENSIUNAN PNS
8.12E+08 SWASTA
- =
DUSUN RAUT KENYAN MENGURUS RUMAH TANGGA
JL UJUNG PANDANG IRT
- ISTRI PENSIUNAN
JL VETERAN IRT
JL ADISUCIPTO SWASTA
GG KOODRAT SWASTA
- PEDAGANG
SUNGAI DURIAN .
JL PUTRI CANDA MIDI IRT
8.15E+10 IRT
0896 -2316 -071 =
GG MARDIDARIREJO =
8.24E+10 PENSIUNAN
. PENSIUNAN PNS
BL RT
8.24E+10 PNS
8.13E+11 PNS
JL ADISUCIPTO PNS
PNS
IRT
PNS
JL GAJAH MADA SWASTA
PNS
JL SRIKAYA IBU RT
- IRT
JL AR SALEH PENSIUNAN PNS
DR.SURONO -
JL AMPERA IRT
GG SELAMAT 1 IRT
===== IRT
8.13E+10 SWASTA
8.53E+10 SWASTA
- =
GG BELIBIBIS =
JL PURNAMA PENSIUNAN PNS
DUTA BANDARA -
- IRT
- SWASTA
- ISLAM
8.97E+10 PNS
PETANI
8.13E+09 PNS
JL KHATULISTIWA PENSIUNAN PNS
- IRT
- IRT
- IRT
- IRT
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG KURANG
RIWAYAT RIWAYAT MEROKOK AKTIFITAS MAKAN KONSUMSI
2 3 GULA GARAM LEMAK ALKOHOL
FISIK BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN BUAH
DAN
SAYUR
TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT PERUT(CM) GULA RUJUK RS
SISTOL DIASTOL DIAGNOSIS 1DIAGNOSIS 2
BADAN(CM) BADAN (KG)
ACERATUM
MILITUS TIPE 2
AN REFRAKSI
MILITUS TIPE 2
MOND COLD
HIPERTENSI
MOND COLD
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
GARIS KRONIS
S, COMMON COLD
D COLD + DISPEPSIA
NIA GRAVIS
TIVITIS KRONIS
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
ral disorder unspesified
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
ESTEROLMIA
HIPERTENSI
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
A, POST STROKE
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
D COLD, FEBRIS
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2
MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
COLUM FEMUR
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
ERITONITIS
GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
TINDAK
LANJUT
TELINGA TELINGA TELINGA TELINGA TELINGA HASIL IVA IVA
RUJUK RS RUJUK RS RUJUK RS
KIRI KANAN KIRI KANAN KIRI POSITIF
MERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN
SADANIS
PROVINSI KOTA/KAB.
ASAL PASIEN ASAL PASIEN
TANGGAL JENIS (JIKA TIDAK (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN* NIK NAMA TANGGAL KELAMIN DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/
PASIEN* LAHIR * MENGIKUTI MENGIKUTI HP
*
PROVINSI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
POSBINDU
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KURANG KURANG
RIWAYAT MEROKOK AKTIFITAS MAKAN KONSUMS SISTOL DIASTOL
3 GULA GARAM LEMAK
FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH I ALKOHOL
DAN
SAYUR
IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
EDUKASI
TELINGA TELINGA RUJUK
KANAN KIRI PUSKESMAS