Jakarta, 17 November 2021

Kepada
Nomor : KS/WM/XI/2021 Yth. Kepala Kantor PTSP
Lampiran : 1 (satu) berkas Kota/Kabupaten Administrasi Jakarta
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Timur
Keabsahan Dokumen atas Izin Operasional Di Jakarta
Sekolah Menengah Atas

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

(UntukPerorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / Hp : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………(Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : Muhammad Fauzi Ramdhan, M.M
Alamat : Jl Penganten Ali RT 010/06 Kel.Ciracas Kec.Ciracas
No. Telp / Hp : 0858-8160-1590
Nama Perusahaan : Yayasan Widya Manggala Bakti Jaya
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Widya Manggala
Bidang Usaha : Pendidikan
Jenis Usaha : Sekolah Menengah Atas
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Operasional Sekolah Menengah Atas dengan data
sebagai berikut :

I. PENYELENGGARAAN
a. Nama Badan/Yayasan yang mendirikan : Yayasan Widya Manggala Bakti Jaya
b. Alamat Sekretariat : Jln Mujahidin No 17 Rt 005/05
Kel Rambutan Kec Ciracas Jakarta Timur
c. Nama Pimpinan/Ketua : Mahendra Putra Situmeang
d. Akta Notaris : Iriana Elisabeth Gloria Christina, S.H

II. IDENTITAS SEKOLAH

a. Nama Sekolah : SMAS Widya Manggala
b. Tanggal/Bulan/Tahun Prinsip : .........................................................
c. Alamat Sekolah : Jln Mujahidin Nomor 17 RT 05 / RW 02
Kel. Rambutan Kec. Ciracas
Kota Administrasi Jakarta Timur
III. FASILITAS SEKOLAH
a. Status Gedung : Milik Sendiri
b. Status Tanah : Milik Sendiri
c. Ruangan
1. Jumlah Ruang Belajar : 8 Ruang
2. Luas Ruang Belajar : 40 M2
3. Luas Ruang Kepala Sekolah : 10 M2
4. Luas Ruang Guru : 20 M2
d. Luas Tanah : 950 M2.
e. Luas Bangunan : 900 M2
f. Kurikulum yang Digunakan : Kurikulum 2013
g. Waktu Belajar / Lama Belajar : Pagi Hari / 5 Hari
h. Jumlah Jam Pelajaran : 48 Jam / minggu
i. Formasi kelas :
1. Kelas 1 : 3 Rombongan
2. Kelas 2 : 2 Rombongan
3. Kelas 3 : 3 Rombongan

IV. DATA PERSONIL SEKOLAH

a. Nama Kepala Sekolah : Muhammad Fauzi Ramdhan, M.M
b. Pendidikan Terakhir Kepala Sekolah : Magister Managemen ( S2)
c. Jumlah Guru : 22 orang
d. Jumlah Penjaga Sekolah : 1 orang
e. Jumlah Petugas Kebersihan : 2 orang

V. DATA PESERTA DIDIK

Jumlah Total peserta didik saat ini : 259 orang
1. Kelas 1 : 105 orang
2. Kelas 2 : 65 orang
3. Kelas 3 : 89 orang

VI. BIAYA PENYELENGGARAAN/PEMBINAAN SEKOLAH

Biaya Penyelenggaraan/Pembinaan Sekolah diperoleh dari:
a. Uang sekolah yang dikenakan setiap bulannya:
a.1. Terendah : Rp ...................................................
a.2. Tertinggi : Rp ...................................................
b. Sumbangan anak didik baru
b.1. Terendah : Rp ...................................................
b.2. Tertinggi : Rp ...................................................
c. Uang alat/bangku:
c.1. Terendah : Rp ...................................................
c.2. Tertinggi : Rp ...................................................
d. Uang Gedung:
d.1. Terendah : Rp ...................................................
d.2. Tertinggi : Rp ...................................................
e. Lain-lain : Rp ...................................................
 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Operasional Sekolah Menengah Atas seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Operasional Sekolah Menengah
Atas ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

Muhammad Fauzi Ramdhan,M.M

( Kepala SMAS Widya Manggala)