PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PKBM JENDELA ILMU SOJOL UTARA
JL. Gunung Sojol, Kampung Baru.

SURAT PERNYATAAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

PAKET C TAHUN PELAJARAN 2021/2022
No : …………./PKBM/S.U/X/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yusrang S, S.KM

NIP :
Jabatan : Ketua PKBM Jendela Ilmu Sojol Utara
Alamat : Desa Ogoamas 1, Kec. Sojol Utara Kab. Donggala

Dengan ini menyatakan bahwa, ada kesalahan penulisan ijazah Paket C, Tahun
pelajaran 2021/2022 sejumlah 19 (sembilan belas lembar) sebagai bukti ijazah tersebut
aslinya, saya sertakan pada surat pernyataan ini yakni dengan nomor seri ijazah sebagai
berikut :

No No Seri Ijazah Yang Rusak

.
1 DN/PC/0352055
2 DN/PC/0352056
3 DN/PC/0352058
4 DN/PC/0352059
5 DN/PC/0352060
6 DN/PC/0352061
7 DN/PC/0352062
8 DN/PC/0352063
9 DN/PC/0352064
10 DN/PC/0352065
11 DN/PC/0352066
12 DN/PC/0352067
13 DN/PC/0352068
14 DN/PC/0352069
15 DN/PC/0352070
16 DN/PC/0352071
17 DN/PC/0352072
18 DN/PC/0352073
19 DN/PC/0352074

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar, untuk mendapatkan ijazah
pengganti.

Ogoamas, 16 Oktober 2022

Ketua PKBM Jendela Ilmu
Sojol Utara

YUSRANG, S. S.K.M