INSTRUMENT

PENDAMPINGAN PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN KESETARAAN PADA PPS

DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA RI
2022
 I. DATA POKOK PESANTREN DAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN KESETARAAN

A. DATA POKOK PESANTREN

1. Nama Pesantren : Pondok Pesantren Ibnu Utsman Tanjungpinang

2. Nomor Statistik Pesantren : 510021720005
3. Alamat Pondok (Jalan, No. Jalan, : Sungai Ladi RT.002 RW.003, Kelurahan Kampung
Desa/Kelurahan, RT, RW), Kecamatan,
Bugis, Kecamatan Tanjungpinang Kota, Kota -
Kab/Ko, Provinsi
Tanjungpinang, Provinsi Kepulauan Riau
4. No. Telp/Fax Pondok : 0823 8628 9889
5. E-mail Pondok : Ponpes.ibnuutsman.tanjungpinang@gmail.com
6. Nama Pimpinan Pondok : Tri Fadli Wibowo, S.Pd.I
7. Nama Pengasuh Pondok : Tri Fadli Wibowo, S.Pd.I
8. No Telp/HP Pimpinan Pondok : 0823 9192 9707
No Telp/HP Pengasuh Pondok : 0823 9192 9707
9. E-mail Pimpinan Pondok : fadli.siap@gmail.com
10. Luas Tanah Pesantren Seluruhnya : 14.000 m2
a. Wakaf : 8000 m2
b. Bukan Wakaf : 6000 m2
11. Bangunan Asrama/Pondok : 5 unit
12. Kapasitas Daya Tampung Asrama : 120 orang
13. Jumlah Santri Seluruhnya : Mukim : Laki-laki : ....………..…orang

Perempuan : ……..………orang
: Tidak Mukim : Laki-laki : ....………..…orang
Perempuan : ……..………orang
14. Jumlah Pendidik : Laki-laki : …………..………………… orang
Perempuan : …………..………………… orang
15. Ciri khas Pesantren : Tafsir Qur’an/Tahfizh Qur’an/ Hadits/ Fiqih/ Ushul
Fiqih/Ilmu Alat/Tasawwuf/Bahasa Asing/Pendidikan
Akhlaq/Pertanian/ Keterampilan/ IT/Umum/ Lainnya*)
16. Afiliasi Ormas : Nahdlatul Ulama / Muhammadiyah /
Lainnya ……………………………………… *)
17. Satuan Pendidikan yang Diselenggarakan
a. Satuan Pendidikan Keagamaan : Pengajian Kitab/Madin Ula/Madin Wustha /Madin
Ulya/Ma’had Aly/PT Keagamaan/Lain-lain *)

b. Satuan Pendidikan Umum : MI / MTs / MA / MAK / SD / SMP / SMA / SMK /

Paket A / Paket B / Paket C / PPS Ula / PPS
Wustha / PPS Ulya / PT Umum / Lain-lain *)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 2
Tahun 2022
B. DATA POKOK PENDIDIKAN KESETARAAN

1. Nama Satuan Pendidikan Kesetaraan : PPS IBNU UTSMAN

2. Alamat (Jalan, No. Jalan, : Sungai Ladi RT.002 RW.003, Kelurahan Kampung
Desa/Kelurahan, RT, RW), Bugis, Kecamatan Tanjungpinang Kota, Kota -
Kecamatan, Kab/Ko, Provinsi
Tanjungpinang, Provinsi Kepulauan Riau
3. No. Telp/Fax : ……………………………………………………………
4. E-mail : ……………….……………@…………………………..
5. Nama Kepala/Pimpinan : ……………………………………………………………
6. No HP Kepala/Pimpinan : ……………………………………………………………
7. E-mail Kepala/Pimpinan : ……...………………………@.…………………………
8. Nomor Izin Operasional : ……………………………………………………………
9. Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………………………………………………
10. Luas Lantai Bangunan Seluruhnya : ……………………………………………..m2
11. Jumlah Ruang Belajar Seluruhnya : ……………………………………………. Ruang
a. Baik : ……………………………………………. Ruang
b. Rusak Ringan : ……………………………………………. Ruang
c. Rusak Sedang : ……………………………………………. Ruang
d. Rusak Berat : ……………………………………………. Ruang

12. Jumlah Ruang Asrama Seluruhnya : ……………………………………………. Ruang

a. Baik : ……………………………………………. Ruang
b. Rusak Ringan : ……………………………………………. Ruang
c. Rusak Sedang : ……………………………………………. Ruang
d. Rusak Berat : ……………………………………………. Ruang
13. Jumlah Rombongan Belajar : Laki-laki : ……...……………………..orang
Perempuan : ……….…………………... orang
14. Jumlah Santri Mukim/Tidak Mukim : Mukim : Laki-laki : ....………..…orang
Perempuan : ……..………orang
Tidak mukim : Laki-laki : …………..…orang
Perempuan : …………..…orang
15. Jumlah Pendidik/Ustadz/Guru : Laki-laki : ……...……………………..orang
Perempuan : ……….…………………... orang
16. Jumlah Tenaga Kependidikan : Laki-laki : ……...……………………..orang
Perempuan : ……….…………………... orang
17. Sebagai Penyelenggara Pendidikan : ……………………………………………..
Kesetaraan Mulai Tahun

18. Usia Santri

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan
Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 3
Tahun 2022
 a. PPS Ula
(6 – 7) (8 – 9) (10 – 11) (12 – 13) (14 – 15) (16 -17)
Tahun Jumlah
thn thn thn thn thn thn
Pelajaran
L P L P L P L P L P L P L P
2021/2022

b. PPS Wustha

(12 – 15) thn (16 – 18) thn (19 – 21) thn Jumlah
Tahun Pelajaran
L P L P L P L P

2021/2022

c. PPS Ulya

(15 – 18) thn (19 – 21) thn (22 – 24) thn Jumlah
Tahun Pelajaran
L P L P L P L P

2021/2022

19. Perkembangan Jumlah Santri

a. PPS Ula

Tahun Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Jumlah

Pelajaran
L P L P L P L P L P L P L P
2016/2017
2017/2018
2018/2019
2019/2020
2020/2021

b. PPS Wustha

Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Jumlah

Tahun Pelajaran
L P L P L P L P
2016/2017
2017/2018
2018/2019
2019/2020
2020/2021

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 4
Tahun 2022
 c. PPS Ulya

Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12 Jumlah

Tahun Pelajaran
L P L P L P L P
2016/2017
2017/2018
2018/2019
2019/2020
2020/2021

20. Perkembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan

a. Ketersedian Pendidik/Guru/Ustadz
Kebutuhan Tersedia
2021/2022 orang %

Keterangan
*) Rumus menghitung kebutuhan tenaga pendidik/guru (ratio guru:siswa) adalah : 1 : 20-24 Artinya
setiap 20-24 orang siswa harus ada satu orang guru.

b. Jumlah Pendidik/Guru/Ustadz Menurut Kualifikasi dan Kompetensi Akademik

Pendidikan Terakhir Kualifikasi
No Mata Pelajaran <S1/D4 S1/D4 S2 S3 Tidak Jumlah
Sesuai
Sesuai
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Ahlak
5. Fiqih
6. SKI/SPI
7. Bahasa Arab
8. PPKN
9. Bahasa Indonesia
10. Matematika
11. Ilmu Peng. Alam
12. Ilmu Peng. Sosial
13. Bahasa Inggris
14. Seni Budaya
15. Penjasorkes
16. Prakarya
17. BK
18. ……………………
Jumlah
Keterangan :
Sesuai= Pendidikan tertinggi sekurang-kurangnya S1, sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan.
Tidak Sesuai = Pendidikan sekurang-kurangnya S1, tetapi tidak sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan atau belum S1 .

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 5
Tahun 2022
 c. Ketersediaan Tenaga Kependidikan

Tersedia
Kebutuhan*)
orang %

Keterangan :
*)Rumus menghitung kebutuhan Tenaga Tata Usaha adalah : TU = (Jumlah rombel : 2) +1

d. Jumlah Tenaga Kependididkan Menurut Kualifikasi dan Kompetensi

Pend.Terakhir Tenaga Kependidikan

No Jenis Tenaga Pendudkung Jumlah
<SMA D1/D2/D3 S1/S2/S3
1. Tata Usaha
2. Pustakawan
3. Laboran IPA
4. Laboran IPS
5. Laboran Komoputer
6. Laboran Bahasa
7. Lainnya
Jumlah

21. Perkembangan Prestasi Akademik

a. Nilai US
Rata - rata Nilai US
Tahun Bhs.
No Bhs. Mate Rata-
Pelajaran PPKn Inggris IPA IPS Jumlah
Indonesia Matika rata

1. 2017/2018
2. 2018/2019
3. 2019/2020
4. 2020/2021
5. 2021/2022

b. Kelulusan dan Melanjutkan Tiga Tahun Terakhir

Jumlah Lulus Melanjutkan Tidak melanjutkan
No Tahun Ajaran Peserta
Orang (%) Orang % Orang %
Ujian
1. 2019/2020
2. 2020/2021
3. 2021/2022

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 6
Tahun 2022
22. Kegiatan Kurikulum Mapel Agama
a. PPS Ula
Kitab Pegangan/Referensi
No Mata Pelajaran Penanggungjawab
Nama Kitab Penulis
1. Al Qur’an

2. Hadits

3. Aqidah

4. Ahlak

5. Fiqih

6. SKI/SPI

7. Bahasa Arab

b. PPS Wustha
Kitab Pegangan/Referensi
No Mata Pelajaran Penanggungjawab
Nama Kitab Penulis
1. Al Qur’an

2. Hadits

3. Aqidah

4. Ahlak

5. Fiqih

6. SKI/SPI

7. Bahasa Arab

c. PPS Ulya
Kitab Pegangan/Referensi
No Mata Pelajaran Penanggungjawab
Nama Kitab Penulis
1. Al Qur’an

2. Hadits

3. Aqidah

4. Ahlak

5. Fiqih

6. SKI/SPI

7. Bahasa Arab

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 7
Tahun 2022
23. Kegiatan Kurikulum Mapel Umum
a. PPS Ula
Jam Pelajaran/ Jumlah Tatap Muka/
No Mata Pelajaran
Pekan Pekan
1. PPKN -
2. Bahasa Indonesia -
3. Matematika -
4. Ilmu Pengetahuan Alam -
5. Ilmu Pengetahuan Sosial -
6. ……………………………………
7. ……………………………………

b. PPS Wustha
Jam Pelajaran/ Jumlah Tatap Muka/
No Mata Pelajaran
Pekan Pekan
1. PPKN 1 1
2. Bahasa Indonesia 1 1
3. Bahasa Inggris 1 1
4. Matematika 1 1
5. Ilmu Pengetahuan Alam 1 1
6. Ilmu Pengetahuan Sosial 1 1
7. ……………………………………
8. ……………………………………

c. PPS Ulya
Jam Pelajaran/ Jumlah Tatap Muka/
No Mata Pelajaran
Pekan Pekan
1. PPKN 1 1
2. Bahasa Indonesia 1 1
3. Bahasa Inggris 1 1
4. Matematika 1 1
5. Sejarah Indonesia 1 1
6. Fisika 1 1
7. Kimia 1 1
8. Biologi 1 1
9. Sosiologi 1 1
10. Ekonomi 1 1
11. Geografi 1 1
12. ……………………………………
13. ……………………………………

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 8
Tahun 2022
24. Kegiatan ekstra kurikuler

No JENIS KEGIATAN

1. Organisasi Kesantrian (OSIU)

2. Panahan
3. Menembak
4. Futsal
5. Gerakan Kepanduan (Pramuka)
6. Kewirausahaan
7.
8.
9.
10.

25. Kegiatan Keterampilan

JENIS KEGIATAN
No

1. Memasak
2. Menjahit
3. Berkebun
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 9
Tahun 2022
 II. DATA PENGELOLAAN

A. STANDAR ISI

No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Memiliki Kurikulum
a. Ada, lengkap b. Ada, tidak lengkap
c. Pernah Ada d. Tidak ada
2. Kurikulum yang dimikili
a. terintegrasi antara muatan mata b. tidak terintegrasi antara muatan
pelajaran umum dan pondok mata pelajaran umum dan pondok
pesantren pesantren
c. Hanya ada muatan mata pelajaran d. Tidak ada
umum atau hanya ada Mata
pelajaran pondok pesantren
3. Kurikulum dikembangkan dengan cara….
a. Program mengembangkan sendiri b. mengadaptasi kurikulum yang setara
dan sekategori
c. mengadaptasi kurikulum yang bukan d. mengadopsi Kuriklum dari Satuan
sekategori Pendidikan/Program lain
4. Kurikulum yang disusun memuat seluruh mata pelajaran umum
a. Ya b. Tidak
5. Kurikulum juga memuat seluruh mata pelajaran Mata Pelajaran Diniyah (mata pelajaran
pondok).
a. Ya b. Tidak
6. Menyediakan kegiatan pengembangan diri (dalam bentuk ekstrakurikuler) sebanyak ….
a. ≥ 5 kegiatan b. 3-4 kegiatan
c. 1-2 kegiatan d. Tidak ada
7. Menyediakan kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan bimbingan kemandirian
sebanyak:
a. ≥ 5 kegiatan b. 3-4 kegiatan
c. 1-2 kegiatan d. Tidak ada
8. Silabus yang dikembangkan mencakup ... mata pelajaran umum dan Pondok.
a. ≥ 10 b. 8-9
c. 6-7 d. ≤5
9. RPP yang dikembangkan mencakup ... mata pelajaran.
a. ≥ 10 b. 8-9
c. 6-7 d. ≤5
10. Kalender pendidikan memuat ketentuan mengenai awal tahun pelajaran, minggu efektif
belajar, waktu pembelajaran efektif, dan hari libur. Kalender pendidikan yang disusun yang
bersangkuutan. Memuat …
a. 4 ketentuan b. 3 ketentuan
c. 2 ketentuan d. 1 ketentuan atau tidak sama sekali
Sub Total

B. STANDAR PROSES

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 10
Tahun 2022
No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Prosentase guru yang menyusun silabus dari semua mata pelajaran sebesar ....
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. ≤ 25%/tidak ada
2. Prosentase guru yang menyusun RPP dari semua mata pelajaran sebesar ….
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. ≤ 25%/tidak ada
3. Jumlah santri per rombongan belajar rata-rata adalah ....
a. 32 b. 33 – 36
c. 37 – 40 d. lebih dari 40
4. Rata-rata beban kerja guru adalah ....
a. ≥ 24 jam/minggu b. 18-23 jam/minggu
c. 14-17 jam/minggu d. ≤ 14 jam/minggu
5. Jumlah buku teks/modul/sumber belajar yang dipergunakan dalam pelaksanaan
pembelajaran untuk masing-masing mapel adalah ….
a. 3 b. 2
c. 1 d. Tidak ada
6. Prosentase guru yang melaksanakan pembelajaran aktif dengan konsisten adalah sebesar …
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. ≤ 25 %
7. Prosentase guru semua mapel yang melaksanakan penilaian (ulangan harian, ulangan
semester) sebesar ....
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. ≤ 25 %
8. Program melaksanakan supervisi proses pembelajaran
a. ya b. tidak
9. Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dilakukan oleh ....
a. Kepala/Pimpinan Pendidikan b. Kepala/Pimpinan Pendidikan
Kesetaraan dan pengawas sekolah Kesetaraan
c. Pengawas d. Tidak ada
10. Prosentase hasil pengawasan oleh pemangku kepentingan yang ditindaklanjuti pada tahun
terakhir adalah sebesar ….
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. ≤ 25 %

Sub Total

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 11
Tahun 2022
C. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Prosentase kelulusan pada tahun terakhir adalah ….
a. > 95,00 b. 90,00 – 95,00
c. 85,00 – 90,00 d. < 85,00
2. Rata-rata nilai ulangan semester 1 dan 2 kelompok mata pelajaran (Bahasa Indonesia, Bahasa
Inggris, IPA, Matematika pada tahun terakhir adalah ….
a. ≥ 75,00 b. 70,00 – 74,99
c. 65,00 – 69,99 d. < 65,00
3. Mengadakan kegiatan pembiasaan (misalnya kunjungan perpustakaan, kliping, kelompok
1) belajar, dari laporan-laporan ilmiah, akses internet) agar peserta didik mengembangkan
pengetahuannya. Ya, sebanyak ….
a. ≥ 5 kegiatan b. 4 kegiatan
c. 3 kegiatan d. ≤ 2 atau tidak ada kegiatan
4. Mengadakan kegiatan agar santri memperoleh pengalaman belajar yang mampu
3) memanfaatkan lingkungan secara produktif melalui ….
a. ≥ 4 kegiatan b. 3 kegiatan
c. 2 kegiatan d. 1 atau tidak ada kegiatan
5. Santri memperoleh pengalaman mengekspresikan diri melalui kegiatan seni dan budaya
5) melalui ….
a. ≥ 4 kegiatan b. 3 kegiatan
c. 2 kegiatan d. 1 atau tidak ada kegiatan
6. Santri memperoleh pengalaman belajar untuk mengembangkan kepribadian melalui ….
a. ≥ 4 kegiatan b. 3 kegiatan
c. 2 kegiatan d. 1 atau tidak ada kegiatan
7. Mengadakan kegiatan terprogram seperti sosialisasi tata tertib, penyuluhan narkoba,
penyuluhan kenakalan remaja, catatan pelanggaran, dan catatan sanksi dalam satu tahun
terakhir mencapai ….
a. ≥ 4 jenis kegiatan dan/atau 4 kali kegiatan
b. 2 jenis kegiatan dan/atau 2 kali kegiatan
c. 3 jenis kegiatan dan/atau 3 kali kegiatan 2 kegiatan
d. 1 jenis kegiatan dan/atau 1 kali kegiatan atau tidak ada kegiatan
8. Mengembangkan kebiasaan hidup bersih pada santri melalui ….
a. ≥ 4 jenis kegiatan dan/atau 4 kali kegiatan
b. 2 jenis kegiatan dan/atau 2 kali kegiatan
c. 3 jenis kegiatan dan/atau 3 kali kegiatan 2 kegiatan
d. 1 jenis kegiatan dan/atau 1 kali kegiatan atau tidak ada kegiatan
9. Mengadakan kegiatan terprogram agar santri memperolehpengalaman menghasilkan karya
kreatif baik individual maupun kelompok melalui ….
a. 4 atau lebih kegiatan b. 3 kegiatan
c. 2 kegiatan d. 1 atau tidak ada kegiatan
10. Santri memperoleh pengalaman belajar agar mampu menguasai pengetahuan untuk
melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi melalui ….
a. 4 atau lebih kegiatan b. 3 kegiatan
c. 2 kegiatan d. 1 atau tidak ada kegiatan

Sub total

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 12
Tahun 2022
D. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Prosentase guru/tutor yang telah memiliki kualifikasi D-IV, S1, atau lebih tinggi dari
perguruan tinggi terakreditasi adalah ….
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. < 26 %
2. Prosentase guru mata pelajaran yang mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya
dari keseluruhan guru/tutor yang ada adalah ….
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. < 26 %
3. Kualifikasi pendidikan kepala/pimpinan pendidikan kesetaraan adalah ....
a. ≥ S1/D-IV b. ≤ D III
4. Kualifikasi pendidikan kepala/pimpinan pendidikan kesetaraan diperoleh dari perguruan
tinggi yang ….
a. Terakreditasi b. Belum/tidak terakreditasi
5. Kepala/pimpinan pendidikan kesetaraan mampu melaksanakan supervisi
a. ya b. tidak

6. Kualifikasi pendidikan kepala TU adalah ....

a. ≥ D III b. D II
c. D I d. ≤ SLTA
7. Kualifikasi pendidikan tenaga administrasi adalah ....
a. ≥ SLTA atau yang sederajad b. SLTP atau yang sederajad
c. SD atau yang sederajad d. Tidak berpendidikan
8. Memiliki pustakawan khusus.
a. Ya b. Tidak
9. Memiliki laboran khusus untuk laboratorium IPA.
a. Ya b. Tidak
10. Memiliki tenaga layanan khusus, sebanyak ….
a. ≥ 4 jenis tenaga layanan khusus b. 2 jenis tenaga layanan khusus
c. 3 jenis tenaga layanan khusus d. 1 jenis tenaga layanan khusus /tidak
ada

Sub total

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 13
Tahun 2022
E. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Rasio minimum luas lahan terhadap rombel memenuhi … dari standar sarana dan prasarana.
a. (76-100)% atau lebih b. (51-75)%
c. (26-50)% d. < 25 %
2. Memiliki ijin pemanfaatan lahan/bangunan (IMB) secara resmi.
a. Ya b. Tidak
3. Rasio minimum luas lantai terhadap jumlah santri di pendidikan kesetaraan memenuhi ….
dari standar sarana dan prasarana.
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. < 25 %
4. Dilihat dari empat fasilitas bangunan yang berkaitan dengan kesehatan (sanitasi, saluran air
limbah, tempat sampah, dan saluran air hujan), bangunan pendidikan kesetaraan memenuhi
…. dari fasilitas tersebut.
a. empat b. tiga
c. dua d. satu
5. Dilihat dari empat fasilitas bangunan yang berkaitan dengan kenyamanan (pencahayaan dari
lampu, pencahayaan alami, jendela, roster), bangunan pendidikan kesetaraan memenuhi …
dari fasilitas tersebut.
a. empat b. tiga
c. dua d. satu
6. Bangunan pendidikan kesetaraan menggunakan daya listrik….
a. ≥ 3000 watt b. 1300 watt
c. 900 watt d. 450 watt
7. Memiliki laboratorium komputer dengan computer yang memadai.
a. Ya b. Tidak
8. Memiliki laboratorium bahasadengan computer yang memadai.
a. Ya b. Tidak
9. Memiliki perpustakaan dengan koleksi yang memadai.
a. Ya b. Tidak
10. Memiliki ruang guru dengan luas dan sarana yang memadai.
a. Ya b. Tidak
11. Memiliki ruang TU dengan luas dan sarana yang memadai.
a. Ya b. Tidak
12. Memiliki tempat basaha dengan luas dan sarana yang memadai.
a. Ya b. Tidak
13. Memiliki ruang BK dengan luas dan sarana yang memadai.
a. Ya b. Tidak
14. Memiliki ruang UKS dengan luas dan sarana yang memadai.
a. Ya b. Tidak
15. Memiliki toilet dengan jumlah dan ketersediaan air yang memadai.
a. Ya b. Tidak

Sub Total

F. STANDAR PENGELOLAAN

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 14
Tahun 2022
No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Rencana Kerja Program (RKP) memuat upaya pemenuhan ....SNP.
a. 8 standar b. 5-7 standar
c. 3-4 standar d. 1-2 standar/tidak ada

2. Rencana Kegiatan dan Anggaran Program (RKAP) memuat ….SNP.

a. ≥ 8 aspek b. 5-7 aspek
c. 3-4 aspek d. 1-2 aspek/tidak ada
3. Keterlaksanaan program dan kegiatan program sebagaimana tercantum dalam RKP dan
RKAP dalam tahun terakhir adalah sebesar ....
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. < 26 %
4. Melaksanakan kegiatan bidang kesantrian dalam tahun terakhir memenuhi ….
a. ≥ 4 – 5 kegiatan b. 3 kegiatan
c. 2 kegiatan d. 1 kegiatan /tidak ada
5. Dokumen yang dihasilkan dalam pelaksanaan kegiatan pengembangan kurikulum dan
pembelajaran sebanyak ….
a. 4-5 jenis dokumen b. 3 jenis dokumen
c. 2 jenis dokumen d. 1 jenis dokumen /tidak ada
6. Melaksanakan persiapan akreditasi oleh BAN-PNF
a. ya b. tidak
7. Pendidikan kesetaraan memiliki struktur kepemimpinan, yaitu: (1) seorang kepala
/pimpinan, (2) dipilih secara demokratis berdasarkan rapat dewan asatidz, (3) dilaporkan
kepada Pimpinan Pondok, dan (4) terdapat SK dari Pimpinan Pondok. Berdasarkan hal
tersebut, program memenuhi ....
a. 4 jenis/unsur/tahapan b. 3 jenis/unsur/tahapan
c. 2 jenis/unsur/tahapan d. 1 jenis/unsur/tahapan
8. Memiliki sistem informasi manajemen sebagai bentuk penyebarluasan dan penerimaan
informasi seperti: (1) dokumen, (2) foto, (3) leaflet, (4) booklet, (5) buku tamu, (6) buletin,
(7) papan informasi, (8) CD, (9) dll. Pada tahun terakhir program mampu memenuhi ....
a. ≥ 9 bentuk b. 5-8 bentuk
c. 2-4 bentuk d. 1 bentuk
9. Melaksanakan pengawasan yang meliputi bidang: (1) kurikulum, (2) pembelajaran, (3)
penilaian, (4) manajemen program, (5) pembiayaan, (6) ketenagaan, (7) sarpras, (8)
kesantrian, (9) budaya program dan lingkungan program, dan (10) lainnya. Program
mampu mencapai ....
a. ≥ 8 jenis sasaran b. 5-7 jenis sasaran
c. 2-4 jenis sasaran d. 1 jenis sasaran/tidak ada
10. Melaksanakan evaluasi kinerja melalui program: (1) kesesuaian penugasan dengan
keahlian, (2) keseimbangan beban kerja, (3) kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
dalam pelaksanaan tugas, serta (4) pencapaian prestasi pendidik dan tenaga kependidikan.
Pada tahun terakhir program mampu melaksanakan ....
a. 4 program evaluasi b. 2 program evaluasi
c. 3 program evaluasi d. 1 program evaluasi/tidak ada
Sub total

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 15
Tahun 2022
G. STANDAR PEMBIAYAAN

No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Mengalokasikan dan/atau membelanjakan sebagian dana yang dimiliki dari berbagai
sumber untuk biaya investasi sarana dan prasarana.
a. Ya/Ada b. Tidak ada
2. Mengalokasikan dan/atau membelanjakan sebagian dana yang dimiliki dari berbagai
sumber untuk biaya investasi pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
a. Ya b. Tidak
3. Pembayaran gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain pendidik dan tenaga kependidikan
dari anggaran gaji pendidikan, dan dari dana yang dialokasikan oleh program pada tahun
berjalan telah mencapai….
a. (91-100)% b. (81-90)%
c. (71-80)% d. ≤ 71 %
4. Belanja biaya untuk menunjang pelaksanaan kegiatan pembelajaran seperti: pengadaan
alat peraga, buku tekas, CD pembelajaran, pengadaan modul, kamus, globe, peta,
ensiklopedi, selama tiga tahun terakhir dari dana yang dialokasikan sebagai dana
penunjang telah mencapai….
a. (91-100)% b. (81-90)%
c. (71-80)% d. ≤ 71 %
5. Pelaksanaan subsidi silang untuk membantu santri kurang mampu, misalnya pembebasan
SPP, pengurangan SPP, beasantri, dll, dalam tahun terakhir mencapai….
a. ≥ 90 % santri kurang mampu b. (80-89) % santri kurang mampu
c. (70-79) % santri kurang mampu d. ≤ 70 % santri kurang mampu
6. Jumlah santri kurang mampu secara ekonomi yang dibebaskan dari biaya SPP atau
pengurangan SPP, diberikan beasantri, dll, dibandingkan dengan jumlah keseluruhan santri
dalam tahun terakhir sebanyak….
a. ≥ 20 % b. (15 – 19,99) %
c. (10 – 14,99) % d. < 10 %
7. Pondok Pesantren/Pendidikan Kesetaraan memiliki pembukuan biaya opersional (buku kas
umum, pembantu kas, pembantu bank dan pembantu pajak)
a. Ya, lengkap b. Ya,sebagian besar lengkap
c. Ya, sebagian kecil lengkap d. Tidak membuat

8. Pondok Pesantren/ Pendidikan Kesetaraan memiliki bendahara khusus biaya operasional

a. Ya b. Tidak
9. Pondok Pesantren/ Pendidikan Kesetaraan memiliki berita acara pemeriksaan buku kas
setiap akhir bulan
a. Ya b. Tidak
10. Pendidikan Kesetaraan membuat laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan
baik kepada pemerintah atau yayasan
a. Ya b. Tidak

Sub total

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 16
Tahun 2022
H. STANDAR PENILAIAN

No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Jumlah guru yang mengembangkan instrumen penilaian (isi dan jenis-jenis soal) dan
pedoman penilaian sesuai dengan bentuk dan teknik penilaian dari keseluruhan guru
mata pelajaran adalah….
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. < 26 %
2. Jumlah guru yang melaksanakan penilaian hasil belajar santri dengan teknik yang
sesuai, seperti: (1) tes, (2) pengamatan, (3) penugasan terstruktur, (4) penugasan tidak
terstruktur/mandiri, (5) bentuk lainnya selama satu tahun terakhir dari seluruh guru
yang ada adalah ….
a. (86-100)% b. (71-85)%
c. (56-70)% d. ≤55%
3. Rata-rata KKM dari seluruh mata pelajaran pada tahun terakhir adalah ....
a. ≥ 7,00 b. 6,50-6,90
c. 6,00-6,49 d. < 6,00
4. Penyelenggaraan UN/USBN sesuai SOP dilakukan pada …. dari seluruh mata pelajaran
yang seharusnya diujikan.
a. (76-100)% b. (51-75)%
c. (26-50)% d. < 26 %
5. Program melaporkan hasil penilaian mata pelajaran untuk semua kelompok mata
pelajaran pada setiap akhir semester kepada orang tua/walisantri dalam bentuk buku
laporan hasil belajar santri (rapor), pada semester terakhir.
a. Ya b. Tidak
6. Persentase kelulusan santri berdasarkan prestasi hasil UN adalah ….
a. (91-100)% b. (81-90)%
c. (71-80)% d. ≤ 71 %
Sub total

Jumlah A+B+C+D+E+F+G+H

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 17
Tahun 2022
 III. DATA KONDISI PESANTREN

A. KYAI/USTADZ

No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Apakah pesantren ini mempunyai figur Kyai?
a. Ya b. Tidak(langsung ke pertanyaan No.5)
2. Jika ada, apa latar belakang pendidikan Kyai ?
a. Lulusan pesantren b. Bukan Lulusan pesantren
3. Apakah Kyai memiliki pengalaman pendidikan Islam di luar negeri.
a. Ya b. Tidak
4. Apakah kyai pernah/biasa mengajarkan kitab?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah pesantren ini memiliki ustadz ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, apa latar belakang pendidikan Ustadz ?
a. Lulusan pesantren b. Bukan Lulusan pesantren
7. Apakah Ustadz memiliki pengalaman pendidikan Islam di luar negeri.
a. Ya b. Tidak
8. Apakah Ustadz mengajarkan kitab ?
a. Ya b. Tidak

Sub total

B. SANTRI

No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Apakah pesantren ini memiliki santri yang mukim ?
a. Ya b. Tidak(langsung ke pertanyaan No.3)
2. Jika ya, berapa persen dari jumlah keseluruhan santri?
a. 100 % b. 75– 99 %
c. 50 – 74 % d. < 50 %
3. Apakah santri mengaji kitab ?
a. Ya b. Tidak
4. Asal santri dari ...
a. Dalam dan luar negeri b. Dalam dan Luar provinsi
c. Dalam dan Luar kabupaten d. Dalam dan Luar kecamatan
5. Apakah pesantren ini mempunyai organisasi santri ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah pesantren ini mempunyai organisasi alumni santri ?
a. Ya b. Tidak
Sub total

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 18
Tahun 2022
C. PONDOK/ASRAMA

No Pernyataan/Pertanyaan Skor

1. Apakah pesantren ini memiliki asrama ?

a. Ya b. Tidak
2. Bangunan asrama/pondok dapat menampung ….% santri.
a. 100 % b. 75– 99 %
c. 50 – 74 % d. < 50 %
3. Ratio pengasuhan di pondok (ustadz/pengasuh : santri) ....
a. 1 : 50 b. 1 : 100
c. 1 : 200 d. 1 : >200
4. Dilihat dari empat fasilitas bangunan yang berkaitan dengan kesehatan (sanitasi,
saluran air limbah, tempat sampah, dan saluran air hujan), bangunan pondok memenuhi
…. dari fasilitas tersebut.
a. Empat b. tiga
c. dua d. satu
5. Dilihat dari empat fasilitas bangunan yang berkaitan dengan kenyamanan (pencahayaan
dari lampu, pencahayaan alami, jendela, roster), bangunan pondok memenuhi …. dari
fasilitas tersebut.
a. Empat b. tiga
c. dua d. satu
6. Bangunan pondok menggunakan daya listrik….
a. ≥ 3000 watt b. 1300 watt
c. 900 watt d. 450 watt

Sub total

D. MASJID/MUSHOLA/TEMPAT IBADAH

No Pernyataan/Pertanyaan Skor

1. Apakah pesantren ini memiliki Masjid/Mushola?

a. Ya b. Tidak
2. Tempat ibadah yang dimiliki pesantren dalam bentuk ....
a. Masjid b. Mushola
3. Jika tidak mempunyai Masjid dan Mushola, tempat ibadah menggunakan
a. Masjid/mushola miliki masyarakat b. Ruang lain miliki sendiri
c. Ruang lain milik pihak lain d. Tidak ada
4. Kapasitas masjid/mushalla yang dimiliki pesantren menampung .....% santri
a. 100% b. 75-99%
c. 50-74% d. <50%
5. Masjid/mushalla yang dimiliki pesantren apakah terbuka untuk masyarakat umum?
a. Ya b. Tidak

6. Shalat berjamaah yang dilaksanakan masjid/mushalla pesantren….waktu dalam sehari

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan
Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 19
Tahun 2022
 No Pernyataan/Pertanyaan Skor
a. lima waktu b. empat waktu
c. tiga waktu d. dua waktu

7. Selain difungsikan untuk shalat berjamaah, apakah masjid/mushalla yang dimiliki

pesantren digunakan untuk aktivitas keagamaan/ pembelajaran lain?
a. Ya b. Tidak

Sub total

E. PENGAJIAN KITAB

No Pernyataan/Pertanyaan Skor
1. Apakah pesantren ini melakukan pengajian kitab?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah kitab yang dikaji ini di pesantren ini menggunakan kitab-kitab yang
muktabarah/populer di pesantren pada umumnya (seperti Safinatun Najah, Ajurumiyah, dll)?
a. Ya b. Tidak
3. 1)Dari 8 disiplin ilmu keislaman (Alquran, hadits, aqidah, tasawuf, akhlak, fiqh, tarikh, bahasa Arab)
apakah pesantren ini mengajarkan .... disiplin ilmu
a. 7-8 disiplin ilmu b. 5-6 disiplin ilmu
c. 3-4 disiplin ilmu d. 1-2 disiplin ilmu
4. 1)Apakah pesantren ini mengembangkan program takhasus dalam disiplin ilmu keislaman?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah pesantren ini mengembangkan tradisi akademik khas pesantren seperti bahsul masail,
musyawarah, mudzakarah, dll?
a. Ya b. Tidak
6. 1)Pesantren ini melakukan kajian kitab dalam sehari berapa kali?
a. ≥4 kali b. 3 kali
c. 2 kali d. 1 kali

Sub total

Jumlah A+B+C+D+E

Jumlah II (A+B+C+D+E+F+G+H)

Jumlah III (A+B+C+D+E)

Total Jumlah

IV. HASIL WAWANCARA

ASPEK Permasalahan dan hamabatan yang dihadapi dalam

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan
Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 20
Tahun 2022
 Penyelenggraaan Pendidikan Kesetaraan pada PPS

Kurikulum

& pembelajaran

Ketenagaan

Kesantrian

Kelembagaan

Sarana Prasarana

Manajemen

Pembiayaan

…………………………………………………………….
Kepala/Pimpinan Pendidikan Kesetaraan Petugas Monitoring dan Evaluasi
Pada Pondok Pesantren Salafiyah

……………………………………………………………….. ……………………………………………………………..

Instrument Pendampingan Penyelenggaraan

Pendidikan Kesetaraan Pada PPS 21
Tahun 2022