YAYASAN RAUDLATUT THALIBIN

JAGASARI
Sekretariat : Blok Colom Tengah Desa Jagasari Kec. Cikijing Kab. Majalengka 45466
Nomor : 002/YYS-RTJ/IV/2021 Majalengka, 15 April 2021
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Hal : Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren

KepadaYth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota Majalengka
Di – Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami menyampaikan Permohonan Pendaftaran Keberadaan Pesantren dengan
data sebagaimana dokumen kelengkapan terlampir sebagai berikut:

1. Struktur Organisasi Pesantren

2. Data Tenaga Pendidik
3. Data Tenaga Kependidikan
4. Data Santri
5. Data Kurikulum
6. DaftarKitabKuning
7. Asli Formulir Pengajuan Izin Terdaftar Pesantren
8. Asli Surat Pernyataan
9. Asli Surat Keterangan Domisili Dari Kelurahan/Desa
10. Salinan Akta NotarisYayasan
11. Salinan SK Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Yayasan
12. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Yayasan
13. Salinan KartuTanda Penduduk (KTP)
14. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (jikaada)
15. Salinan Akta Notaris Organisasi Perkumpulan/AD-ART Ormas Islam
16. Salinan SK Kemenkumham Pengesahan Pendirian Badan Hukum Ormas
17. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Hukum Ormas
18. Salinan Bukti Kepemilikan Tanah Milik atau Wakaf
19. Salinan Cover Sertifikat Hak Milik (SHM)
20. Dokumentasi Papan Nama Pesantren
21. Dokumentasi Asrama
22. Dokumentasi Masjid/Mushalla
23. Dokumentasi RuangBelajar
24. Dokumentasi Aktivitas Pembelajaran Kitab Kuning
25. Dokumentasi Denah Pesantren
26. Dokumentasi Dapur
27. Dokumentasi MCK

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi danvalidasi terhadap permohonan
kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Ponpes Raudlatut Thalibin

Pimpinan,

TandaTangan dan Stempel Lembaga

(jikaada)

K. IDING BADRUDIN
 YAYASAN RAUDLATUT THALIBIN

JAGASARI
Sekretariat : Blok Colom Tengah Desa Jagasari Kec. Cikijing Kab. Majalengka 45466

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 002/YYS-RTJ/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : K IDING BADRUDIN

NIK KTP : 3210031606570021
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Raudlatut Thalibin
Alamat Pesantren : blok colom tengah desa jagasari kecamatan cikijing kabupaten majalengka
Nomor Hp : 081214730818

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pesantren yang kami kelola benar-benar mengamalkan nilai Islam rahmatanlil’alamin dan
berdasarkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, serta Bhinneka Tunggal Ika;
2. Pesantren yang kami kelola benar-benar menyelenggarakan fungsi pendidikan, fungsi dakwah, dan
fungsi pemberdayaan masyarakat;
3. Pesantren yang kami kelola benar-benar telah memenuhi unsur Pesantren,yakni: kiai, santri yang
bermukim di Pesantren, pondok atau asrama, masjid atau musala, dan kajian Kitab Kuning atau
Dirasah Islamiyah dengan Pola Pendidikan Muallimin;
4. Berkomitmen dengan tetap menjaga kekhasan atau keunikan tertentu dalam pengembangan kajian,
keilmuan, keahlian dan keterampilan yang mencerminkan tradisi, kehendak dan cita-cita, serta ragam
dan karakter Pesantren;
5. Surat Pernyataan ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan
pendaftaran keberadaan Pesantren;
6. Data-data dan berkas pendaftaran keberadaan Pesantren yang kami sampaikan adalah benar adanya
dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
7. Jika di kemudianhari Pesantren yang kami kelola menyalahi atas Surat Pernyataan ini, maka kami
siap untuk dicabut tanda daftar keberadaan Pesantren dan menerima sanksi lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Majalengka, 15 April 2021

Ponpes Raudlatut Thalibin
Pimpinan,

Materai 6000 dan Tanda Tangan

K IDING BADRUDIN
 DATA KURIKULUM
PONDOK PESANTREN RAUDLATUT THALIBIN
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Kelas dan Alokasi Waktu Per-Minggu

Komponen / Mata Pelajaran
I II III IV V VI
A. Kelompok A
1. Al-Qur’an dan Ilmu Al-Qur’an
2.Tahsinut Tilawah
3.Tahfizhul Qur’an
4.Hadits dan Ilmu Hadits
5.Fiqih
6.UshulFiqih
7.Tarikh Islam
8.Tafsir dan IlmuTafsir
9.Tauhid
10.Akhlaq danTasawuf
11.Nahwu
12.Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
13. Bahasa Indonesia
14. Bahasa Arab
Jumlah Jam Kelompok A
B. Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
3. Keterampilan/Prakarya/Kewirausahaan
Jumlah Jam Kelompok B
C.Kelompok C
1. Muhadhoroh / Latihan Pidato Bahasa Indonesia
2. Muhadhoroh / Latihan Pidato Bahasa Sunda
Jumlah Jam Kelompok C
Jumlah Alokasi Waktu Per-Minggu

MAJALENGKA, 15 April 2021

Ponpes Raudlatut Thalibin
Pimpinan,

K IDING BADRUDIN
 DAFTAR KITAB KUNING YANG DIAJARKAN
DAN MENJADI RUJUKAN KEILMUAN
PONDOK PESANTREN RAUDLATUT THALIBIN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

No BidangStudi No Judul Kitab Kuning dan Pengarang Jenjang

1 Al-Qur’an dan Ilmu Al-Qur’an – 1 TAJWIDUL QURAN
Sd,Smp,Sma
TahsinutTilawah Karya Uwa Ajengan Kher Affandi
2 TUHFATUL ATHFAL
Sd,Smp,Sma
Karya Sulaiman Al- Jamzuri
2 Al-Qur’an danIlmu Al-Qur’an – 1 Tahfizh Al-Qur’an Metode Lauhun
Sd,Smp,Sma
Tahfizhul Qur’an Karya Dr. K.H. A. Muhaimin Zen, MA
2 Metode Pengajaran Tahfizh Al-Qur’an
di Pondok Pesantren Sd,Smp,Sma
karya Dr. K.H. A. Muhaimin Zen, MA
3 Hadits dan Ilmu Hadits 1 TANKIHUL QOUL
Smp,Sma
Karya Syekh Nawawi Al-Bantani
2 MUKHTARUL HADIST
Smp,Sma
Karya Sayyid Ahmad Al- Hasyimi
4 Fiqih 1 SAFINATUN NAJAH
Sd,Smp,Sma
Karya Salim Ibn Sumair Al- Hadromi
2 RIYADUL BADIAH
Smp,Sma
Karya Syekh Muhammad Bin Sulaiman
5 Ushul Fiqih 1 WARAQÂT
Smp,Sma
Karya al-Juwayni
2 JAM‘U AL-JAWÂMI‘
Smp,Sma
Karya al-Subkî
6 Tarikh Islam 1 KHULÂSHAH NÛRUL YAQÎN
Sd,Smp,Sma
Karya Syekh ‘Umar Abdul Jabbâr
7 TafsirdanIlmuTafsir 1 TAFSÎR AL-JALÂLAYN
Karya Jalaluddin al-Mahallî dan Smp,Sma
Jalaluddin as-Suyûthî
2 TAFSÎR IBN KATSÎR
Smp,Sma
karya Ibn Katsîr
8 Tauhid 1 AQÎDAH AL-‘AWAM
Sd,Smp,Sma
Karya Ahmad al-Marzuki
2 KHAMSATUL MUTÛN, RISÂLAH FÎ
‘ILM AT-TAUHÎD Smp,Sma
Karya Syekh al-Bajuri
10 Akhlaq danTasawuf 1 AKHLÂQ LIL-BANÎN/BANÂT
Sd,Smp,Sma
Karya Syekh Umar Baraja
2 SHARH TA’LÎM AL-MUTA’ALLIM
Smp,Sma
Karya al-Zarnûjî
11 Nahwu 1 MATN AL-ÂJURRÛMIYYAH
Karya Abu Abdillâh Muhammad al- Sd,Smp,Sma
Shanhâji

MAJALENGKA, 15 April 2021

Ponpes Raudlatut Thalibin
Pimpinan,

K IDING BADRUDIN
 STRUTUR PONDOK PESANTREN RAUDLATUT THALIBIN
DESA JAGASARI KECAMATAN CIKIJING

PIMPINAN PESANTREN

K IDING BADRUDIN

DEWANPENGAJAR
DEWAN PENGAJAR DEWAN PENGAJAR

USTUST
ENCEP NUNU
ENCEP NURUL
NUNU N HHADI USTADZAH ISNA LAELI NURINAYAH

USTAHMAD
UST AHMADYUNUS
YUNUS USTADZAH TITIN ST FATIMAH

SEKRETARIS BENDAHARA

SRI RAHAYU CICI NADIA

BIDANG PENDIDIKAN BIDANG KEAMANAN BIDANG KEBERSIHAN

INTAN PERMATASARI DIKI FIRMANSYAH HANI PUTRI ANDINI

 PROPOSAL
PERMOHONAN PENDIRIAN IZIN OPERASIONAL
PONDOK PESANTREN
RAUDLATUT THALIBIN

YAYASAN PENDIDIKAN RAUDLATUT THALIBIN JAGASARI

Alamat: Blok Colom Tengah Rt 02 Rw 07 Desa Jagasari Kecamatan
Cikijing Kabupaten Majalengka 45466 No Tlp 081214730818
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji dan Syukur Kehadirat Ilahi Robbi yang telah
memberikan Rahmat dan Karunia-Nya kepada manusia dengan banyak
kenikmatan. Sholawat dan Salam, semoga selalu trlimpahkan atas baginda
Nabi Besar Muhammad SAW, Kepada keluarganya dan para shohabatnya yang
telah di utus membawa ajaran Islam sebagai agama yang sempurna.

Sebagai perwujudan rasa syukurkita kepada Allah SWT sudah

sepantasnya kita mengabdikan diri dengan amaliyahnyata kepada masyarakat
baik berupa materiil maupun spiritual. Disamping itu juga kita berkewajiban
untuk senantiasa menghormati serta melestarikan ajaran ajaran Allah SWT
dan Rosul-Nya yang kita peroleh dari pondok Pesantren.

Bersama Ini Proposal Pengajuan Izin Operasional Pondok Pesantren

Raudlatut Thalibindenag harapansemoga dengan memiliki legalitas yang jelas,
kiprah pondok pesantren Raudlatut Thalibinsemakin bermanfaat bagi
msyarakat khusunya kiprah pesantren dalam menjaga ajaran ajlusunah
waljam’ah dan menjaga keutuhan Negara Republik Indonesia.

Terimakasih kami sampaikan kepada pihak pihak yang telah membantu

atas tersusunnya Proposal dan trcapainya maksud dan tujuan, semoga amal
kebaikannya dibalas dengan yang lebih baik.

Majalengka, 25 Februari 2020

Penyusun
Pimpinan Pondok Pesantren

K. IDING BADRUDIN
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM

PONDOK PESANTREN RAUDLATUT THALIBIN

Sekretariat : Blok Colom Tengah Desa Jagasari Kec. Cikijing Kab. Majalengka 45466
Nomor : 002/LPI-PP-RT/IV/2021 Majalengka, 15 April 2021
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan hormat,bersama ini kami menyampaikan permohonan izin operasional
Pondok Pesantren dengan data sebagaimana dokumen pengusulan terlampir
sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Izin Operasional Pondok Pesantren
2. Asli Surat Pernyataan;
3. Salinan bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf sesuai kedudukan
pesantren;
4. Asli surat keterangan domisili dari Kantor Kelurahan/ Desa
5. Salinan Akta Notarkis Yayasan;
6. Salinan Keputusan Pengesahan Akta Notaris;
7. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)>
Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan
validassi terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Demikian, atas perhatiannya kami haturkan terimakasih.

Pimpinan/Pengasuh Pondok
Pesantren Raudlatut Thalibin

K. IDING BADRUDIN
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM

PONDOK PESANTREN RAUDLATUT THALIBIN

Sekretariat : Blok Colom Tengah Desa Jagasari Kec. Cikijing Kab. Majalengka 45466

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : K. Iding Badrudin

Jabatan : Pimpinan Pesantren
Alamat : Blok Colom Tengah Desa Jagasari Kecamatan Cikijing
Kabupaten Majalengka

Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Menyelenggarakan pondok pesantren dengan menjungjung tinggi dan
mengembangkan nilai-nilai Islam rahmatan lil ‘alaamin dengan
menjunjung tinggi nilai-nilai Pancasila, Undang-Undang Dasar 1045,
Negera Kesantuan Repulik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, Keadilan,
Toleransi, kemanusiaan, keikhlasan, kebersamaan dan nilai-nilai luhur
lainnya, dalam rangka pencapaian tujuan umum pesantren yang sejalan
dengan visi, misi dan tujuan pembangunan nasional, dan
2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsur pesantren
(arkanul ma’had) dan jiwa atau karakteristik pesantren (ruhul ma’had)
sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Jika dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola melanggar
komitmen dalam surat penyataan ini maka kami siap atas konsekwensi
pencabutan izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai
ketentuan yang berkaku.

Majalengka, 15 April 2021

Pimpinan/Pengasuh Ponpes

Materai rp6000/stempel
......................................
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR I
FORMULIR PENGAJUAN IZIN OPERASIONAL II
SURAT PENGAJUAN IZIN OPERASIONAL III
SURAT PERNYATAAN IV
DAFTAR ISI V
BAB I PENDAHULUAN VI
1. Latar Belakang a
2. Dasar Hukum B
3. Landasan Pemikiran C
4. Visi dan Misi D
5 Tujuan E
BAB II IDENTITAS PONDOK PESANTREN VII
1. Data Emis Data Pesantren a
2. Denah Lokasi Pondok Pesantren b
3. Stuktur dan Bagan Kepengurusan Pondok c
Pesantren
4. Jadwal Rutinitas Santri d
BAB III PENUTUPAN IX
LAMPIRAN LAMPIRAN
1. Asli Formulir Pengajuan Izin Operasional
2. Surat Pernyataan
3. Surat Rekomendasi dari KUA
4. Surat Keterangan Domisili dari Desa/ Kel
5. Foto Copy Akta Notaris
6. Foto Copy Sk Kemenkumham
7. Foto Copy NPWP
8. Foto Copy Pengurus Ponpes
9. Surat Keterangan Tanah Pesantren
10. Jadwal Kegiatan Pembelajaran
11. Foto foto sarana, prasarana dan kegiatan santri

A. PENDAHULUAN
 Secara yuridis, pesantren telah memasuki fase yang cukup
menggembirakan. Hal ini ditandai dengan telah dimasukannya nomenklatur
pesantren dalam Undang -Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem
Pendidikan Nasional. Pasal 30 Ayat 4 berbunyi , “Pendidikan Keagamaan
berbentuk Pendidikan Diniyah, Pesantren Pasraman, Pabhaja, Samanera dan
bentuk lainnya yang sejenis” dalam pasal tersebut disebutkan bahwa
pesantren berpungsi sebagai satuan Pendidikan yang yang mempersiapkan
peserta didikmenjadi masyarakat yang memahami dan dan mengamalkan
nilai-nilai ajaran agamanya dan menjadi ahli ilmu agama (tafaqquhfidin).
Bahkan, eksistensi pesantren di kukuhkan dalam Peraturan Pemerintah
Nomor 55 Tahun 2007 Tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan
Keagamaan.
Sebagai dari turunan dari Peraturan Pemerintah Nomor 55 tahun 2007
telah di terbitkan Peraturan menteri Agama Nomor 13 Tahun 2014 Tentang
Pendidikan Keagamaan Islam yang berbicara khusus diantaranya tentang
nomenklatur Pondok Pesantren. Bahkan, Pondok Pesantren mendapatkan
penegasan lebih lanjut melalui Peraturan Menteri Nomor 18 Tahun 2014
Tentang satuan Pendidikan Muadalah pada Pondok Pesantren.
Diakui Pesantren salah satu bentuk Pendidikan Keagamaan Islam
merupakan pengakuan tersendiri terhadap eksistensi Pesantren sebagai
satuan pendidikan yang tidak “lapuk” oleh gerusan zaman, bahkan selalu
adaptable dengan perkembangan yang ada. Tidak hanya itu, sudah
sewajarnya, Pemerintah mengakui peran besar Pesantren yang telah
melahirkan tokoh besar yang telah berperan dalammemajukan bangsa ini,
mulai dari Era Pegerakan Nasional, perjuangan Kemerdekaan hingga Era
sekarang. Tercatat KH. Hasyim Asy’ari, KH Zainal Musthafa, Wahid Hasyim,
dan Abdurrahman Wahid adalah pribadi yang tdak dapat dipisahkan dari
lingkungan Pesantren.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

 a. Maksud
Ikut serta menunjang kebutuhan pendidikan ke agamaan sebagai
pedoman kehidupan sehari-hari.
b. Tujuan
Mencetak kualitas insan yang berilmu, beramal dan berahalaq.

C. VISI DAN MISI (contoh)

a. Visi
Terciptanya pribadi yang berilmu dan berahalaq sehingga dapat
menjadi insan yang qur’ani dan memahami islam secara kaffah.

a. Misi
1. Mencetak santri yang berguna bagi orang banyak.
2. Mencetak santri yang kuat dalam keilmuan dan keimananya.
3. Mencetak santri yang mampu mengamalkan islam sepenuhnya.
4. Mencetak santri yang berpikir moderet dan berprestasi.

D. PEMBIAYAAN DAN SUMBER DANA

 Hasil infaq dan sodakoh jariyah para agniya dan wali murid.
 Hasil iuran bulanan santri.
 Hasil sodaqoh para alumni pesantren.
 Hasil dari kas pesantreN

E. PROFIL LEMBAGA PENDIDIKAN

1. Nama lembaga : Pontren Raudlatut Thalibin

2. Alamat lengkap : Blok Colom Tengah Rt 002 Rw 007
3. Desa : Jagasari
Kecamatan : Cikijing
No. Telepon/Hp. : 081214730818
4. Nama Pimpinan : K. Iding Badrudin
5. Tahun Berdiri : 1973
6. Penyelenggara : Yayasan Raudlatut Thalibin Jagasari
(yayasan/ Organisasi)
Status Yayasan : Aktif
Waktu Belajar : Pagi,Siang,Sore,Malam
Status Gedung/Tanah : Wakaf/hibah
Luas tanah : 120 m2
Luas bangunan : 100 m2
Program Unggulan : Fiqih Dan Tauhid
Jenis Kegiatan Usaha/ : Bertani dan Berkebun
Pengembangan
 Ekonomi Ponpes
Banyak lokal dan Kelas : 1 lokal / 2 kelas

Jumlah Pengurus : 2 orang

Jumlah Pengajar : 4 orang
Jumlah santri : 80 orang , L= org, P= org
Sarana Penunjang
a. Masjid/ Mushola : Ada
b. Asrama Santri : Ada
c. Kitab Kajian : Ada
d. Toilet : Ada
e. Ruang Pimpinan : Ada
f. Meja dan Kursi : Tidak Ada
Belajar
g. Meja dan Kursi : Ada
Ustad
h. Komputer : Ada

F. SUSUNAN PENGURUS

Pimpinan Pesantren : K. Iding Badrudin

Pengajar : Ustad Encep Nunu

: Ustadzah Mamah
: Ustadzah Isna Laeli Nurinayah
: Ustad Ahmad Yunus
: Ustadzah Titin Siti Fatimah

Sekertaris : Cici Nadia

Bendahara : Ayu Srirahayu

Seksi Pendidikan : Intan Permatasari

Seksi Keamanan : Diki Firmansyah

Seksi Kebersihan : Hani Putrid Andini

G. DATA GURU/USTADZ

Pendidikan
No. Nama Tmpt. Tgl. Pekerjaan Alamat
Terakhir
Lahir
K iding Majalengka, Wiraswast
1 SD Cikijing
badrudin 16 juni1957 a
Encep
Majalengka, Wiraswast
2 nunu SMA Cikijing
03 mei 1994 a
nurul hadi
Majalengka,
Isna laeli Ibu rumah
3 10 agustus SMA Cikijing
nurinayah tangga
1998
Majalengka,
Ibu rumah
4 mamah 10 oktober SD cikijing
tangga
1965
Majalengka,06
Ahmad Februari 1968 Wiraswast
SD Bantarujeg
Yunus a

Majalengka, Mengurus
Titin Siti 04 Januari SD Rumah Bantarujeg
Fatimah 1988 Tangga

H. DATA SANTRI MUKIM

Nama Orang
No Nama Tmpt. Tgl. Lahir Alamat
Tua
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
15
16
17
18
19
20
21
 22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

I. PENUTUP

Demikian surat proposal ini kami buat, semoga alloh swt memberikan
kita semua kemudahan dan kelancaran. Sehingga kita semua dapat
istiqomah dalam menjalankan pendidikan , hususnya pendidikan
pondok pesantren. amin

Jadwal Pembelajaran/ Kajian Kitab Kuning

Desesuaikan dengan kebiasanya

Contoh

No. Ba’da Dzuhur Ba’da Asar Ba’da Madrib Ba’da Shubuh

1. Safinah Riyadul Badiah Jurmiyah Qotrul Ghoiys
2. Tijan Ad Daruri Sulamu taufiq Ahlaqul Banin Tuhfatul atfal
3. Sulamunajat Tangkihul qoul 1 Ahlaqul banat
4. Fathul qorib
5.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : .............................................................
Jabatan : Kepala Desa ..........................................
Alamat : ..............................................................
Dengan ini menerangkan :
Nama Lemabaga : ..............................................................
Pimpinan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Bahwa berdasarkan pengawasan dan pengamatan kami, lembaga tersebut
benar-benar berada di wilayah desa/ kelurahan kami dan bermaksud untuk
mengembangkan pesantren.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
diperguankan sebagaimana mestinya.

.........................................20.....
Kepala Desa .........................

................................................

SURAT REKOMENDASI
 Nomor : .......................................

Memperhatikan permohonan pendirian Pondok Pesantren :

Nama Lembaga : ..................................................

Pimpinan : ..................................................
Alamat lengkap : ..................................................
Bahwa berdasarkan pengawasan dan pengamatan kami, lembaga tersebut
telah berjalan dan sesuai dengan kriteria pendirian Pondok Pesantren yang
ditetapkan oleh Kementerian Agama yaitu :
a. Memiliki kyai : ya/ tidak
b. Memiliki santri mukim minal 15 orang : ya/ tidak
c. Memiliki Asrama santri : ya/ tidak
d. Memiliki masjid/ mushola : ya/ tidak
e. Kajian Kitab kuning/dirasah Islamiyah : ya/ tidak
Selanjutnya berdasarkan kriteria dan kelengkapan tersebut diatas kami
mendukung dan merekomendasikan permohonan pendirian pondok pesantren.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terimasih.

...............................................20........
Kepala KUA Kecamatan...................

.........................................
NIP....................................

LAMPIRAN-LAMPIRAN
FOTO FOTO KEGIATAN PP RAUDLATUT THALIBIN

TIM HADROH PP RAUDLATUT THALIBIN

 SANTRI PA-PI

KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

 CEKLIS DAN SUSUNAN PROPOSAL / DOKUMEN
DAFTAR KEBERADAAN PESANTREN TAHAUN 2021

KELENGKAPAN
NO. NAMA DOKUMEN KET
ADA TDK ADA
1. StrukturOrganisasiPesantren A
2. Data TenagaPendidik A
3. Data Tenaga Pendidikan A
4. Data Tenaga Kependidikan/ TU A
5. Data Santri A
6. Data Kurikulum A
7. Daftar Kitab Kuning A
8. Asli Formulir Pengajuan Izin terdaftar
A
Pesantren
9. Asli Surat Pernyataan A
10. Asli Surat Keterangan Domisili dari Desa/
A
Kelurahan
11. Salinan Akta Notaris Yayasan A
12. Salinan Sk Kemenkumham A
13. Salinan NPWP Yayasan A
14. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) A
15. Salinan NPWP Pimpinan Ponpes (jika ada) A
16. Salinan Bukti Kepemilikan Tanah Milik Atau
A
Wakaf
17. Salinan Cover Sertifikat Hak Milik (SHM)
18. Dokumen Papan Nama Pesantren A
19. Dokumen Asrama A
20. Dokumen Masjid/ Mushola A
21. Dokumen Ruang Belajar A
22. Dokumen Aktivitas Pembelajaran Kitab
Kuning
23. Dokumen Dapur A
24. Dokumen MCK A
25. Rekomendasi KUA A

Majalengka, 15 April 2021

Verifikator

....................................................

STRUTUR PONDOK PESANTREN RAUDLATUT THALIBIN

 DESA JAGASARI KECAMATAN CIKIJING

PIMPINAN PESANTREN

K IDING BADRUDIN

DEWANPENGAJAR
DEWAN PENGAJAR DEWAN PENGAJAR

USTUST
ENCEP NUNU
ENCEP NURUL
NUNU N HHADI USTADZAH ISNA LAELI NURINAYAH

USTAHMAD
UST AHMADYUNUS
YUNUS USTADZAH TITIN ST FATIMAH

SEKRETARIS BENDAHARA

SRI RAHAYU CICI NADIA

BIDANG PENDIDIKAN BIDANG KEAMANAN BIDANG KEBERSIHAN

INTAN PERMATASARI DIKI FIRMANSYAH HANI PUTRI ANDINI

DENAH PONDOK PESANTREN RAUDLATUT THALIBIN

 DESA JAGASARI KEC CIKIJING

MCKA
SANTRI
RUMAH USTAD KOBONG PUTRA
PUTRA

WC

MUSHOLA/MASJID RUANG BELAJAR RUANG BELAJAR

JALAN RAYA

RUMAH USTAD