PROPOSAL

PERMOHONAN
PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL
PONDOK PESANTREN
AT-TAQWA

YAYASAN PENDIDIKAN AT-AQWA JANGRAGA

PONDOK PESANTREN AT-TAQWA
Dusun Jangraga RT 033 RW 010 Desa Jangraga Kecamatan Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran 46371 Provinsi Jawa Barat
Hp : 081322416310
 YAYASAN PENDIDIKAN AL-JIHAD PANGASINAN
PONDOK PESANTREN AL JIHAD
Dusun Pangasinan RT 044 RW 011 Desa Jangraga Kecamatan Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran 46371 Provinsi Jawa Barat Hp : 085320581336

Nomor : 01/PP.Aj/I/2017
Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional
Pondok Pesantren Al Jihad

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pangandaran
di
Pangandaran

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami Pengurus Pondok Pesantren Al Jihad Desa

Jangraga Kecamatan Mangunjaya Kabupaten Pangandaran,
mengajukan permohonan ijin operasional kepada Bapak Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pangandaran, sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1) Surat Pernyataan bermaterai 6.000.

2) Formulir permohonan pemutakhiran izin operasional;
3) Surat Rekomendasi dari Kantor Urusan Agama (KUA)
4) Surat Keterangan Domisili dari Desa
5) Bukti Kepemilikan Tanah
6) Foto Copy Akta Notaris (SK Kemenkumham)
7) Foto Copy NPWP Yayasan
8) Susunan Pengurus
9) Profil/Identitas Yayasan
a. Daftar Ustadz/Ustadzah
b. Daftar Santri
c. Kondisi Bangunan/daftar inventaris gedung dan Bangunan
d. Daftar Pelajaran

Demikian permohonan ini dibuat, besar harapan kami agar kiranya

Bapak mengabulkan permohonan ini.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mangunjaya, 25 Januari 2017

Pimpinan Pondok Pesantren,

UTANG MUHTAR
 YAYASAN PENDIDIKAN AL-JIHAD PANGASINAN
PONDOK PESANTREN AL JIHAD
Dusun Pangasinan RT 044 RW 011 Desa Jangraga Kecamatan Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran 46371 Provinsi Jawa Barat Hp : 085320581336

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 02/PP.Aj/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pimpinan Lembaga : UTANG MUHTAR
Jabatan : Pimpinan/ Pengasuh Pondok Pesantren
Alamat Lembaga : Dusun Pangasinan RT 044 RW 011 Desa
Jangraga Kecamatan Mangunjaya Kabupaten
Pangandaran 46371 Provinsi Jawa Barat Hp :
085320581336
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Pondok Pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-Nilai
keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhinneka
Tunggal Ika.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
kelengkapan berkas permohonan izin operasional Pondok Pesantren ;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional Pondok
Pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas
surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional Pondok
Pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang- undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mangunjaya, 25 Januari 2017

Pimpinan Pondok Pesantren

UTANG MUHTAR
 FORMULIR PERMOHONAN PEMUTAKHIRAN
IZIN OPERASIONAL PONDOK PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan pemutakhiran izin

operasional Pondok Pesantren dengan identitas sebagai berikut:

NO ASPEK JAWABAN

A. Identitas Yayasan:
Nama yayasan Al Jihad Pangasinan
Nama pimpinan yayasan Utang Muhtar
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun 2016
Alamat lengkap Dusun Pangasinan RT 044 RW 011
Desa Jangraga Kecamatan Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran 46371
Provinsi Jawa Barat Hp :
085320581336
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 75.080.624.2-442.000
Akta Notaris Yayasan No. 9 Tahun 2016
B. Identitas Pesantren:
Nama Pesantren Al Jihad
Nama pimpinan Pesantren Utang Muhtar
Mulai beroperasi tanggal/bulan/tahun 10 November 2016
Alamat lengkap Dusun Pangasinan RT 044 RW 011
Desa Jangraga Kecamatan Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran 46371
Provinsi Jawa Barat Hp :
085320581336
Nomor Pokok Wajib Pajak 75.080.624.2-442.000
Aspek-Aspek Pesantren:
1. Nama Pengasuh Utang Muhtar
2. Jumlah ustad/ah 9 Orang
3. Jumlah santri 50 Santri
5. Jumlah Ruang Kelas 4
6. Luas masjid di Pesantren 64 m2
8. Pelajaran
a. Mata Pelajaran 1. Aqidah/Tauhid
2. Fiqh/Ushul Fiqh
3. Tasawuf
4. Tafsir
5. Hadits
6. Tahfidzul Qur'an
7. Ilmu Hisab/Falak
8. Nahwu/Sharaf
9. Pendidikan Kader Ulama
10. Bahasa Arab
11. Lainnya
b. Muatan Lokal 1. Al Arobiyah Lil Aulad
2. English For Kids
3. Senam Santri
c. Pengembangan Diri 1. Kreatifitas Seni
Mangunjaya, 25 Januari 2017
Pimpinan Pondok Pesantren

UTANG MUHTAR
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN MANGUNJAYA KABUPATEN PANGANDARAN

Nomor :
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pangandaran
Di Pangandaran

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu

senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama Yayasan : Al Jihad Pangasinan

Nama pesantren : Al Jihad
Nama pimpinan pesantren : Utang Muhtar
Alamat pesantren : Dusun Pangasinan RT 044 RW
011 Desa Jangraga Kecamatan
Mangunjaya Kabupaten
Pangandaran 46371 Provinsi
Jawa Barat

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi

pondok pesantren dan benar adanya, maka kami
merekomendasi agar pondok pesantren sebagaimana
tersebut di atas dapat diberikan izin operasional oleh
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pangandaran.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mangunjaya, 25 Januari 2017

Kepala KUA,

-------------------------------------

Tembusan:
1) Pondok pesantren yang bersangkutan.
2) Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN MANGUNJAYA
KEPALA DESA JANGRAGA

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jangraga Kecamatan Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : Pondok Pesantren Al Jihad

Tahun Berdiri : 2016
Alamat : Dusun Pangasinan RT 044 RW 011 Desa
: Jangraga Kecamatan Mangunjaya Kabupaten
Pangandaran 46371 Provinsi Jawa Barat
Nama Pimpinan : UTANG MUHTAR

Bahwa kedudukan lembaga tersebut diatas benar-benar berdomisili di alamat

tersebut yang sampai saat ini berjalan dengan kepengurusan yang aktif.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jangraga, 25 Januari 2017

Kepala Desa,

AGUSTIAMAN, S. IP
 YAYASAN PENDIDIKAN AL-JIHAD PANGASINAN
PONDOK PESANTREN AL JIHAD
Dusun Pangasinan RT 044 RW 011 Desa Jangraga Kecamatan Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran 46371 Provinsi Jawa Barat Hp : 085320581336

SUSUNAN ORGNISASI PONDOK PESANTREN AL JIHAD

PENYELENGGARA : YAYASAN PENDIDIKAN AL-JIHAD PANGASINAN

PIMPINAN/PENGASUH : USTADZ UTANG MUHTAR
SEKRETARIS : CUCU NURHASANAH
BENDAHARA : TIRAWATI
SEKSI-SEKSI :
1) KURIKULUM : ATIN SUMARTINI

2) SAPRAS : SARIPUDIN

3) DANA DAN USAHA : UHAN

EJANG

4) HUMAS : HAPID
TUGIMAN

5) KESANTRIAN : IRMA FAUZIAH

YAYASAN PENDIDIKAN AL-JIHAD PANGASINAN

 PONDOK PESANTREN AL JIHAD
Dusun Pangasinan RT 044 RW 011 Desa Jangraga Kecamatan Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran 46371 Provinsi Jawa Barat Hp : 085320581336

DAFTAR USTADZ/AH PONDOK PESANTREN AL JIHAD

TEMPAT
NAMA USTADZ/AH TLG. LAHIR L/P ALAMAT
LAHIR

26 Juni
Utang Muhtar Ciamis L Dsn. Pangasinan RT.44 RW.11
1980

16 Februari
Tirawati Ciamis P Dsn. Pangasinan RT.44 RW.11
1987

15 Agustus
Irma Fauziah Ciamis P Dsn. Pangasinan RT.44 RW.11
1994

Aar
Ciamis 18 Juli 1995 P Dsn. Pangasinan RT.44 RW.11
Munawaroh

01 Februari
Atin Sumartini Ciamis P Dsn. Pangasinan RT.44 RW.11
1977

Cucu 23 Maret
Ciamis P Dsn. Pangasinan RT.44 RW.11
Nurhasanah 1983

15 Agustus
Kosmana Ciamis L Dsn. Pangasinan RT.44 RW.11
1970

YAYASAN PENDIDIKAN AL-JIHAD PANGASINAN

 PONDOK PESANTREN AL JIHAD
Dusun Pangasinan RT 044 RW 011 Desa Jangraga Kecamatan Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran 46371 Provinsi Jawa Barat Hp : 085320581336

DAFTAR SANTRI PONDOK PESANTREN AL JIHAD

NO NAMA SANTRI ALAMAT

1 SUCI RAHMA NURAULIA Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

2 PURI REVASYA Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

3 MUZDALIFAH FATIHATUL MUHTAR Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

4 KINANTI KALIH Dsn. Sindangmangu RT.40 RW.10 Desa Jangraga

5 HAEVA AURORA SECUANDA Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

6 ANDRI MAULANA PUTRA Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

7 MUHAMMAD RAYYAN AL GHIFARI Dsn Pangasinan RT.43 RW.11 Desa Jangraga

8 YULIANTI PUTRI Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

9 SHOFI HAURA NAZILAH Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

10 ROSLINDA SALSABILA Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

11 KHARINA MULANDARI Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

12 KIKI KURNIAWAN Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

13 DJIBRIL SATRIA AFQAR HUDAYA Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

14 WINDA NURFAIZAH Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

15 NASYWA DUROTUL HIKMAH Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

16 TASYA SEFTIANI Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

17 GILANG Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

18 KEYLA SEPTIANI Dsn Pangasinan RT.43 RW.11 Desa Jangraga

19 VIESSA LISTIANI Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

20 WILDAN ANWAR JALAL Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

21 MIA AMALIA Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

22 REISYA AGUSTIN Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

23 JESIKA RAMADANI Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

24 ATEP ANWAR IBRAHIM Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

25 RIRIN AGUSTIAN RAMADHANI Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

26 MARISA PUSPITA SARI Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

27 ABELIA SYPANI Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

28 KESY AUDIFA HENDRAYANI Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

29 INTAN ROHIMAH Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

30 PATHIR ARROZI Dsn. Gimbal RT.25 RW.04 Desa Mangunjaya

31 NAZWA SALSABILA Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

32 NANDA ALMUBAROK Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

33 WILDAN ADITYA PRATAMA Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

34 HABIB ILHAM Dsn. Gimbal RT.25 RW.04 Desa Mangunjaya

35 RATNA NUR AZIZAH Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

FATHIR ARROZI Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga
36
OPIK Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga
37
RIVALDO Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga
38
FARUQ PAJAL MUTAQIN Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga
39
40 FASA OKTAVIANI Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

41 HAZWAR NURIL PAUZAN Dsn. Gimbal RT.25 RW.04 Desa Mangunjaya

42 RATNA NURAZIZAH Dsn Pangasinan RT.45 RW.11 Desa Jangraga

43 JAJANG Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

44 FITRIA HUMAIRA RAHAYU Dsn Pangasinan RT.43 RW.11 Desa Jangraga

45 FEBI NJURZAEMA VALENTINA Dsn Pangasinan RT.44 RW.11 Desa Jangraga

YAYASAN PENDIDIKAN AL-JIHAD PANGASINAN

PONDOK PESANTREN AL JIHAD
Dusun Pangasinan RT 044 RW 011 Desa Jangraga Kecamatan Mangunjaya
 Kabupaten Pangandaran 46371 Provinsi Jawa Barat Hp : 085320581336

DATA SARANA DAN MATA PELAJARAN

DATA SARANA
Kondisi (Unit)
Ruangan/Bangunan Rusak Ringan Rusak Berat
Baik Jml.
*) *)
Ruang Kesekretariatan 0 0 0
Ruang Guru 1 1
Ruang Kelas 4 2 6
Masjid/mushola 1 1
MCK 1 1

DAFTAR MATA PELAJARAN

1) Mata Pelajaran 1) Aqidah/Tauhid

2) Fiqh/Ushul Fiqh
3) Tasawuf
4) Tafsir
5) Hadits
6) Tahfidzul Qur'an
7) Ilmu Hisab/Falak
8) Nahwu/Sharaf
9) Pendidikan Kader Ulama
10) Bahasa Arab
11) Lainnya
2) Muatan Lokal 12) Al Arobiyah Lil Aulad
13) English For Kids
14) Senam Santri
3) Pengembangan Diri 15) Kreatifitas Seni

Mangunjaya, 25 Januari 2017

Pimpinan Pondok Pesantren

UTANG MUHTAR