Anda di halaman 1dari 1

Kabupaten : CIAMIS

Laporan per tanggal : …………………………


Nama Pelapor : …………………………
POSKES/PKM : …………………………

Jumlah kecelakaan (LAKALANTAS) : 4 Kejadian


- LUKA RINGAN :………………….. orang
- LUKA SEDANG :………………….. orang
- LUKA BERAT :………………….. orang
- MENINGGAL :………………….. orang
PELAYANAN KESEHATAN NON KECELAKAAN
- PEMUDIK : ………………….. orang
- PETUGAS :………………….. orang
- WARGA SETEMPAT :………………….. orang
- WAFAT :………………….. orang
LAPORAN KEJADIAN LAINNYA : …………………..

Anda mungkin juga menyukai