FORMULIR PELAYANAN AMBULAN

Nama Pasien : ………………………………………………………………..L/P

Nomor Rekam Medik :

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

Tanggal berangkat : jam berangkat :

Diagnosa : ………………………………………………………………..
Kondisi pasien :…………………………………………………………………
Kesadaran :………………………………………………………………….
GCS : E:….. V:……. M:……
Tanda vital :
Tekanandarah :…….. /……… mmHg Respirasi rate :……………x/menit
Nadi : ……………….. x/menit Saturasi 02 :…………….
Ruangan :…………………………………………………………………
Tujuan :………………………………………… …………………….
Jenis ambulan yang dibutuhkan
Ambulan emergensi Ambulan tranport
Alat yang harus dipersiapkan di ambulans selama transport :
Syringe pump…………………….. Ventilator transport…………………………….
Infusion pump……………………... Monitor…………………………………………
Alat lain, jelaskan : Obat2an yang mungkin diperlukan :
………………………………………… ………………………………………………

………………………………………. ……………………………………………….

Perawat Ruangan Perawat 119

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang