PANDUAN

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

PASURUAN
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas
karunia Nya sehingga Panduan Pemulangan Pasien ini dapat
terselesaikan.
Undang-Undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal
29 menyebutkan bahwa menerapkan standar pelayanan keselamatan
dan kesehatan kerja rumah sakit, proses rencana pemulangan pasien
(discharge planning) akan dapat meningkatkan outcome pasien.
Perencanaan pemulangan pasien yang efektif dapat mengurangi
kemungkinan pasienakan masuk kembali ke rumah sakit, membantu
dalam pemulihan, memastikan obat yang diresepkan dan diberikan
dengan benar dan cukup mempersiapkan keluarga untuk mengambil
alih perawatan bagi seseorang yang mereka cintai.
Panduan Pemulangan Pasien berisi tentang definisi Discharge
Planning, ruang lingkup pelaksanaan Discharge Planning, serta tata
laksana Discharge Planning di RSUD Bangil.
Panduan ini disusun bersama antara Bidang Pelayanan dan
Penunjang dengan beberapa instalasi terkait dan perwakilan Pokja APK
(Akses Ke Pelayanan & Kontinuitas Pelayanan) yang merupakan bagian
dari Panitia Akreditasi RSUD Bangil.
Akhir kata semoga ini dapat bermanfaat bagi seluruh tenaga
medis dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu menuju
kepuasan pasien. Kritik dan saran yang membangun sangat kami
harapkan untuk perbaikan sehingga akan menambah kesempurnaan
penyusunan panduan dimasa mendatang.

Pasuruan,

ii
 Penyusun

iii
 KATA SAMBUTAN DIREKTUR

RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan merupakan rumah sakit

rujukan tipe B, non pendidikan yang akan selalu menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan. Oleh karenanya kita sambut dengan
hangat penerbitan "Panduan Pemulangan Pasien” tahun 2019 yang
telah disusun oleh Bidang Pelayanan dan Penunjang RSUD Bangil.
"Panduan Pemulangan Pasien” ini disusun berdasarkan
Undang - Undang yang berlaku dan telah diterapkan pada proses
pelayanan di RSUD Bangil. Proses penyempurnaan Panduan ini terus
menerus dilakukan, sehingga diharapkan akan lebih dapat memenuhi
kebutuhan untuk pelayanan pasien yang seragam diseluruh rumah
sakit serta sesuai dengan perkembangan ilmu terkini. Panduan ini
menjadi pegangan bagi seluruh komponen pelayanan di RSUD Bangil
yaitu Dokter Spesialis, Dokter Umum, Perawat serta seluruh karyawan
di lingkungan RSUD Bangil.
Semoga ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik,
sehingga tujuan untuk mencapai keamanan dan mutu tinggi dalam
menjalankan pelayanan secara selaras, serasi, dan seimbang di RSUD
Bangil akan semakin cepat terwujud.
Penghargaan yang tinggi saya tujukan kepada Bidang Pelayanan
dan Penunjang yang telah menyelesaikan penyusunan ini dengan
sebaik-baiknya.

Pasuruan ,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BANGIL

iv
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar..................................................................................ii
Kata Sambutan Direktur..................................................................iii
Daftar Isi...........................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................4
B. Tujuan ........................................................................4
C. Definisi .......................................................................5
D. Manfaat .......................................................................5
BAB II KRITERIA DAN TAHAPAN DISCHARGE PLANNING
A. Kriteria Discharge Planning Kondisi Kritis...................7
B. Kriteria Pasien Pulang Secara Umum ..........................8
C. Tahap-tahap Discharge Planning ..............................12
BAB III TATA LAKSANA
A. Prinsip ......................................................................16
B. Karakteristik .............................................................17
C. Cara Penyamppaian ..................................................18
D. Asesmen Awal Pasien ................................................18
BAB IV DOKUMENTASI ..................................................................24

v
 KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD BANGIL
NOMOR :

TENTANG

PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE

PLANNING)
RSUD BANGIL

DIREKTUR RSUD BANGIL

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan keselamatan

pasien dan mutu pelayanan, maka rumah sakit
memperhatikan kontinuitas perawatan melalui
perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning);

b. bahwa dalam upaya merencanakan pemulangan

pasien dapat terlaksana dengan baik dan benar,
maka diperlukan Panduan Perencanaan
Pemulangan Pasien (Discharge Planning) di RSUD
BANGIL;

c. bahwa untuk Panduan Perencanaan Pemulangan

Pasien (Discharge Planning) di RSUD BANGIL perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD
BANGIL;

Mengingat : 1. Undang-undang Kesehatan Republik Indonesia No

36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

1
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 11 Tahun 2017

Tentang Keselamatan Pasien;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016

Tentang Standart Pelayanan Kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

290/menkes/per/III/MENKES/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer 143/Menkes-

kesos/SK/II/2001, Tentang Standarisai Kendaraan
Pelayanan Publik;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

2
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : Panduan Pemulangan Paisen ( Discharge palinning ) yang

dimaksud dalam keputusan ini sebagaimana terlampir
yang merupakan kesatuan tidak dapat dipisahkan dari
keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya

sampai ada keputusan lain yang mengaturnya lebih
lanjut;

Ketiga : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

dalam penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Pasuruan
pada tanggal :
Direktur,

BAB I
PENDAHULUAN

3
A. Latar Belakang
Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang profesional
serta bermutu dan berkelanjutan di Rumah Sakit Umum Daerah
Bangil, maka perlu dilakukan discharge planning / rencana
pemulangan terhadap semua pasien yang akan menjalani perawatan di
RSUD Bangil, baik dari rawat jalan , rawat inap serta IGD. Keluarga
dan pasien herus segera mendapatkan informasi dan memahami yang
terkait dengan perawatan yang akan dilakukan terhadap pasien dan
keluarga baik selama perawatan dan setelah menjalani perawatan serta
tindak lanjut perawatan di rumah.

B. Tujuan
1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifikasi untuk mempertahankan
atau mencapai fungsi maksimal setelah pulang
2. Memberikan pelayanan terbaik untuk menjamin keberlanjutan
asuhan berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan
memfasilitasi komunikasi yang efektif
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis
untuk ditransfer kerumah.
4. Memperpendek AvLOS (Average Length Of Stay) pasien/ lama
perawatan
5. Meningkatkan efisiensi biaya perawatan
6. Membuktikan kemandirian dan tanggung jawab dalam merawat
dirinya sendiri bila telah kembali ke rumah
7. Memudahkan pemantauan kesehatan setelah pasien pulang
kerumah.

C. Definisi
Adalah suatu proses yang dinamis dan sitematis agar tim
kesehatan mendapatkan kesempatan yang cukup untuk menyiapkan

4
 klien dan keluarga selama perawatan di Rumah Sakit dan melakukan
perawatan mandiri di Rumah. Pelaksanaan pemulangan pasien telah
diatur oleh undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Discharge Planning / Pemulangan pasien ialah proses dimana
mulainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti
dengan kesinambungan perawatan baik dalam proses penyembuhan
maupun dalam mempertahankan derajat kesehatan sampai pasien siap
untuk kembali ke lingkungannya yang melibatkan tim dengan
tanggung jawab mengatur kesinambungan tersebut.
Adalah proses penyususnan rencana asuhan bertujuan untuk
memelihara dan meningkatkan taraf kesehatan pasien paska dirawat di
rumah sakit dengan mempertimbangkan kelanjutan pelayanan medis
daan pelayanan penunjang .
Pemulangan pasien yaitu proses pasien meninggalkan instalasi rawat
inap / rawat jalan, namun Rumah Sakit tetap memperhatikan
kontinuitas perawatan pasien selanjutnya.

D. Manfaat Discharge Planning

Dari sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan (policy maker),

manfaat pemulangan pasien adalah membantu penghematan dana,
karena tidak perlu menyediakan berbagai macam peralatan kedokteran
pada setiap sarana kesehatan, memperjelas sistem pelayanan
kesehatan yang tersedia dan memudahkan administrasi terutama pada
aspek perencanaan.
Dari sudut masyarakat sebagai pengguna jasa pelayanan (health
consumer), manfaat sistem rujukan adalah meringankan biaya
pengobatan, karena dapat dihindari pemeriksaan yang sama secara
berulang – ulang, mempermudah masyarakat dalam mendapatkan

5
pelayanan, karena telah diketahui dengan jelas fungsi dan wewenang
setiap sarana kesehatan.
Dari sudut kalangan kesehatan sebagai penyelanggara pelayanan
kesehatan (health provider), manfaat sistem rujukan adalah
memperjelas jenjang karier tenaga kesehatan dengan sebagai akibat
positif lainya seperti semangat kerja, ketekunan, dan dedikasi;
membantu meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, yaitu:
kerjasama yang terjalin; memudahkan atau meringankan beban tugas,
karena setiap sarana kesehatan mempunyai tugas dan kewajiban
tertentu.

BAB II

6
 KRITERIA DAN TAHAPAN DISCHARGE PLANNING

A. Kriteria Discharge Planning kondisi kritis dukungan komplek

Pemulangan pasien dari Rumah Sakit Umum Daerah Bangil
dilakukan kepada :
a. Semua pasien yang telah menjalani perawatan di RSUD Bangil
baik dari Instalasi Rawat Jalan ( IRJA), Instalasi Rawat Inap (IRNA)
, Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) di RSUD Bangil.
b. Semua pasien yang akan menjalani rawat inap dan yang akan
menjalani rawat jalan di RSUD Bangil.
Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning) dilakukan oleh
dokter dan perawat baik pada kondisi pasien pulang dalam kondisi
sembuh, pulang kondisi kritis, ataupun pulang atas permintaan
sendiri.
Rencana pemulangan pasien kritis dengan dukungan komplek yaitu :
1. Pasien berusia diatas ≥ 65 tahun.
2. Keterbatasan mobilitas .
3. Dapat perawatan atau pengobbatan lanjutan .
4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari.
Dan bila satu jawaban diatas “ ya “ dari kriteria diatas , maka akan
dilanjutkan dengan rencana pulang sebagai berikut :
a. Perawatan diri ( mandi, BAB,BAK )
b. Pemantauan pemberian obat
c. Pemantauan diet
d. Perawatan luka
e. Latihan fisik lanjutan
f. Pendampingan tenaga khusus dirumah
g. Bantuan medis / perawatan dirumah ( home care)
h. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari.

7
 Dan akan dilanjutkan pada asesmen discharge planning pada lembar
asessmen rawat inap, dimana jika terdapat salah satu atau lebih dari
diagnosa berikut :
1. Penyakit jantung STEMI
2. Penyakit DM dengan Insulin
3. Stroke
4. BBLR

Jika salah satu jawaban diatas , maka dianggap pemulangan kritis

dikonfirmasi PPA saat pasien masih dirawat inap atau saat pasien akan
pulang, keluarga diberikan edukasi tentang :
1. Perawatan dan akitifitas dirumah .
2. Aturan diet.
3. Obat-obatan yang masih diminum dan lijanjutkan dirumah.
4. Edukasi kesehatan.
5. Rincian pemulangan.
6. Jadwal kontrol klinik.

B. Kriteria Pasien Pulang Secara Umum.

1. Pasien diperbolehkan pulang berdasarkan status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya.
2. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien
sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang
sesuai.
3. Yang berwenang memutuskan pasien boleh pulang atau tidak
adalah dokter Penangggung Jawab Pelayanan (DPJP).
4. Pastikan pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien.
5. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh ( holistik ).
6. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien.
7. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan finansial

8
 pasien.
8. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien
dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi
dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh
perawat bersama dengan dokter penanggungjawab pasien.
Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :
a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan
untuk menunjang perawatan pasien.
b. Pemulangan pasien kerumah tanpa perlu perawatan khusus.
c. Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat / carer
d. Rumah sakit/ fasilitas perawatan jangka panjang.
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih.
f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo dan sebagainya
9. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksanaan
perawatan primer, sekunder dan sosial untuk menjamin bahwa
setiap pasien menerima perawatan dan penanganan yang sesuai
dan akurat, yaitu dengan :
a. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan
dokter keluarga pasien / tim pelayanan primer mengenai
rencana pemulangan pasien.
b. Identifikasi pasien – pasien yang memerlukan perawatan
khusus / ekstra seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri,
sosial dan sebagainya. Usahakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan berikan dukungan tambahan.
c. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan
mengenai rencana keperawatan.
d. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses
pemulangan pasien.
e. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / carer telah memperoleh
informasi yang akurat.

9
 f. Hak pasien sebelum dipulangkan :
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis,
assesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang
dapat dihubungi dan informasi relevan lainnya mengenai
rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya,
bersama dengan kerabat, carer atau teman pasien.
3) Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera
mungkin baik sebelum / saat pasien masuk rumah sakit.
4) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang
relevan dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas
perawatan jangka panjang, termasuk dampak
finansialnya.
6) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat
pasien membutuhkanbantuan/ saran mengenai
pemulangannya.
7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail
layanan yang dapat diakses.
8) Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria
dilakukannya perawatan yang berkesinambungan.
9) Perawat tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh
pasien dalam membantu memberikan saran.
10) Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai
peraturan discharge planning pasien dan memperoleh
penjelasannya.

g. Proses penatalaksanaan pasien yang ingin pulang atas permintaan

sendiri (Pulang APS) atau menolak nasehat medis pada pasien
rawat inap dan rawat jalan diberikan informasi dan edukasi

10
 mengenai :
1) Resiko yang timbul akibat pulang paksa.
2) Pasien diberi alternatif ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat, apabila sewaktu – waktu ada keluhan
3) Pasien yang tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan
jiwa, maka informasi dan edukasi diberikan kepada keluarga
pasien.
4) Apabila ada keluarga pasien yang berprofesi sebagai dokter,
kepadanya diberitahukan tentang kondisi pasien tersebut
untuk mengurangi resiko karena menolak nasehat medis.

h. Resume medis dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang

i. Dokumentasikan resume medis pasien pulang pada rekam medis
dan berikan salinannya kepada pasien dan dokter
keluarganya/praktisi kesehatan perujuk.
j. Ringkasan/ resume medis pasien pulang berisi :
1) Alasan masuk rumah sakit
2) Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
3) Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
4) Pemberian medikamentosa dan pemberian pasien pulang
5) Status/kondisi pasien waktu pulang
6) Instruksi/follow-up/tindak lanjut
k. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien
l. RSUD Bangil tidak mengatur proses pasien yang diperbolehkan
meninggalkan Rumah Sakit sementara dalam rencana pengobatan
dengan ijin yang disetujui untuk waktu tertentu.

11
C. Tahap – Tahap Discharge Planning
1. Assesment
Assesment mencakup pengumpulan dan pengorganisasian
data tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien,
keluarga merupakan bagian dari unit perawatan. Klien dan
keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge planning
agar transisi dari rumah sakit kerumah dapat efektif, baik kepada
pasien yang baru datang pertama kali di rumah sakit maupun
persiapan pasien yang akan pulang sembuh maupun kondisi
kritis.
Dalam asesmen discharge planning terdapat :
a. asessmen fungsional , menggunakan parameter skala Bartel .
b. Membutuhkan pelayanan medis / pelayanan berkelanjutan
Jika dalam assesment jawaban diatas “ya” maka akan dilanjutkan
di assesmen Discharge Planning pada lembar assesmen awal rawat
inap .
Elemen penting dari Assesment discharge planning :
a. Data kesehatan.( riwayat penyakit dahulu, Riwayat penyakit
sekarang, riwayat alergi.)
b. Data pribadi ( Usia ≥ 65 tahun )
c. Pemberi perawatan ( perawatan dan pengobatan lanjutan )
d. Lingkungan ( bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari )
e. Keuangan dan pelayanan yang dapat mendukung ( asuransi
kesehatan yang dimiliki , bantuan medis terdekat )
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan berdasarkan pada pengkajian
discharge planning, dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan
klien dan keluarga. Keluarga sebagai unit perawatan berdampak
terhadap anggota keluarga yang membutuhkan perawatan. Adalah
penting untuk menentukan apakah masalah tersebut aktual atau

12
 potensial, serta dapat menentukan apakah klien datang pertama
kali akan menjalani persiapan akan pulang.
Discharge Planning pasien kritis dukungan komplek
meliputi diagnosa tertentu yaitu :
a. Penyakit Jantung STEMI
b. DM ( Diabetes Melitus ) dengan Insulin
c. STROKE
d. BBLR
3. Perencanaan : Hasil Yang Diharapkan
Jika saah satu jawaban diatas maka dianggap pemulangan kritis ,
di konfirmasi oleh PPA pada waktu pasien masih di rawat inap /
saat pasien akan dipulangkan keluarga akan diberikan edukasi
tentang :
a. Perawatan dan aktivitas dirumah
b. Aturan diet / diet khuusus
Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya.
Sebaiknya mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.
c. Obat obatan yang masih diminum atau dilajanjutkan
dirumah
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan
setelah pulang.
d. Edukasi esehatan
Klien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana
mempertahankan kesehatan. Termasuk tanda dan gejala yang
mengindikasikan kebutuhan perawatan kesehatan tambahan.
e. Jadwal kontrol klinik
Pasien sebaiknya juga memiliki fasilitas pelayanan yang
dibutuhkan untuk kontinuitas perawatanya serta penentuan
tanggal kapan klien akan kontrol dan fasilitas kesehatan yang
akan dituju.

13
 4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pemulangan
dan refferal. Seluruh rencana pemulangan yang diberikan harus
didokumentasikan pada catatan perawat dan ringkasan pulang
(discharge planning). Instruksi tertulis diberikan kepada klien.
Demonstrasi ulang menjadi harus memuaskan. Klien dan pemberi
perawatan harus memiliki keterbukaan dan melakukanya dengan
alat yang akan digunakan di rumah.

5. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam
membuat kerja discharge planning. Perencanaan dan penyerahan
harus diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas dan
pelayanan yang sesuai. Evaluasi berjalan terus – menerus dan
membutuhkan revisi dan juga perubahan.
Evaluasi lanjut dari proses pemulangan biasanya dilakukan
seminggu setelah klien berada di rumah. Ini dapat dilakukan
melalui telepon, kuisioner atau kunjungan rumah (home visite).

C. Penyerahan
Penyerahan home care dibuat sebelum klien pulang. Informasi tentang
klien dan perawatanya diberikan kepada agen tersebut. Seperti
informasi tentang jenis pembedahan, pengibatan (termasuk kebutuhan
terapi cairan IV di rumah), status fisik dan mental klien, faktor sosial
yang penting (misalnya rumah), status fisik dan mental klien, faktor
sosial yang penting (misalnya kurangnya pemberian perawatan, atau
tidak ada pemberi perawatan) dan kebutuhan yang diharapkan oleh
klien. Transportasi harus tersedia pada saat ini.

14
D. Keberhasilan Rencana Pemulangan Tergantung Pada 6 Variabel
a. Derajat penyakit.
b. Hasil yang diharapkan dari perawatan.
c. Durasi perawatan yang dibutuhkan.
d. Jenis – jenis pelayanan yang dibutuhkan.
e. Komplikasi tambahan.
f. Ketersediaan sumber – sumber.

15
 BAB III
TATA LAKSANA

Prosedur Discharge Planning adalah sebagai berikut Berikut hal

yang berkenan dengan Discharge Planning yang harus dipahami oleh
pasien dan keluarga:
A. Prinsip

Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan

kelingkungan yang lain, ada beberapa prinsip yang harus
diikuti/diperhatikan yaitu:
1. Discharge Planning harus merupakan proses multidisiplin,
dimana sumber– sumber untuk mempertemukan kebutuhan
pasien dengan pelayanan kesehatan ditempatkan pada satu
tempat.
2. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten
dan kualitas tinggi pada semua pasien.
3. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
4. Kebutuhan pemberian asuhan (care giver) juga harus dikaji.
5. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang
aman dan adekuat.
6. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal
yang utama, bila memungkinkan RSUD Bangil merujuk ke
fasilitas kesehatan berbadan hukum secara spesifik.
7. Informasi tentang penyusunan pemulangan harus
diinformasikan antara tim kesehatan dengan pasien/care giver
(pengasuh), dan kemampuan terakhir disediakan dalam
bentuk tertulis tentang perawatan berkelanjutan.
8. Kebutuhan atas kepercayaan dan budaya pasien harus
dipertimbangkan ketika menyusun discharge planning.

16
 9. Discharge planning berisi :
1) Diagnosa masuk, Diagnosa keluar, Tanggal MRS, Tanggal
KRS,
2) Rencana Hari perawatan, Tranportasi saat pulang.
3) Pendamping dirumah.
4) Obat-obatan yang masih diminum
5) Aturan diet/diet khusus
6) Kriteria pasien membutuhkan perencanaan pulang
komplek
DM dengan Insulin ya Tidak
STROKE ya Tidak
Jantung STEMI ya Tidak
Bayi dengan berat badan lahir rendah ya Tidak

7) Perawatan dan aktifitas dirumah

□ perawatan diri (BAB,BAK,MANDI) □ perawtan tali pusat

□ Latihan fisik lanjutan □ cara memandikan bayi

□ bantuan medis / perawatan dirumah □ imunisasi
□ bantuan untuk melakukan aktifitas □ Perawatan metode
fisik kangguru
□ perawatan luka / mulut □ lain-lain........

8) Nasehat, aktifitas dan istirahat

9) Tanggal, tempat kontrol
10) Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang
11) Keadaan waktu pulang
12) Fasilitas kesehatan terdekat yang bisa dihubungi

B. Karakteristik
Beberapa karakteristik yang harus dipertimbangkan dalam
membuat rencana pemulangan adalah:
1. Berfokus pada pasien. Nilai, keinginan dan kebutuhan pasien

17
 merupakan hal penting dalam perencanaan. Pasien dan
keluarga harus berpartisipasi aktif dalam hal ini.
2. Kebutuhan dasar pasien pada waktu pulang harus
diidentifikasi pada waktu masuk dan terus dipantau pada
masa perawatan.
3. Kriteria evaluasi menjadi panduan dalam menilai keberhasilan
implementasi dan evaluasi secara periodik.
4. Rencana pemulangan suatu proses yang melibatkan tim
kesehatan dari berbagai disiplin ilmu.
5. Pasien harus membuat keputusan yang tertulis mengenai
rencana pemulangan.

C. Cara Penyampaian
a. Ikut sertakan keluarga dalam proses pemulangan pasien.
b. Gunakan bahasa yang sederhana, jelas dan ringkas.
c. Jelaskan langkah-langkah dalam melaksanakan suatu
perawatan.
d. Perkuat penjelasan lisan dengan intruksi tertulis.
e. Motivasi pasien untuk mengikuti langkah–langkah tersebut
dalam melakukan perawatan dan pengobatan.
f. Kenali tanda-tanda dan gejala komplikasi yang harus
dilaporkan pada tim kesehatan.
g. Berikan nama dan nomor telepon fasilitas kesehatan terdekat
yang dapat dihubungi pasien.

D. Asesmen Awal Pasien (Pengkajian Keperawatan)

Identifikasi pasien dengan mempelajari rekam medis untuk
merancang Discharge Planning.
1. Lakukan kajian/asesmen terhadap:
1) Kebutuhan perawatan dan medikasi terkini.

18
 2) Perkembangan kebutuhan fungsionalnya

Bagian 1. Penilaian Fungsi Perawatan Diri

Nama : …………………… Tgl Penilaian : ……………………. ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 )

No Fungsi Skor Keterangan Nilai

Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)  
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x
seminggu)
2 Terkendali teratur
   
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter  
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24
jam)
2 Mandiri
   
3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain  
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
   
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain  
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, membersihkan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
menyiram) kegiatan yang lain
2 Mandiri
   
5 Makan 0 Tidak mampu  
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
   
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu  
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
   
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu  
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
   

19
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain  
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri
   
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu  
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
   
10 Mandi 0 Tergantung orang lain  
1 Mandiri
   
TOTAL SKOR  

Keterangan : Skor BAI

20 : Mandiri
12 -
19 : Ketergantungan ringan
9–
11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

3) mobilitas dan kondisi psikis/status mental pasien.

4) Kondisi rumah, sosial dan finansial.
5) Siapa pengaruh utama pasien serta kebutuhan/
keinginannya.
6) Keterlibatan keluarga dalam merawat pasien, identifikasi
siapa caregiver (pengasuh) utama pasien.

2. Setelah asesmen awal pasien dilakukan, analisis hasil asesmen

dengan tim multidisipliner terkait mengenai:
1) Perencanaan
a) Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan
oleh pasien dan keluarga.
b) Asessmen lanjutan Discharge planning dilakukan
maksimal 1x 24 jam terhitung saat pasien masuk

20
 rumah sakit.
c) Ikut sertakan keluarga dalam proses perencanaan
pemulangan pasien.
d) Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun
perencanaan dan tata laksana pasien. Perencanaan ini
disusun untuk menetapkan kriteria hasil yang hendak
dicapai terkait dengan kebutuhan pemulangan.
e) Koordinator perawatan di ruangan harus memastikan
pasien memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat
serta proses discharge planning berjalan lancar.
f) Menginformasikan pasien mengenai rencana
keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan – kebutuhan
khusus pasien terpenuhi.
g) Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum
pasien dipulangkan,dan konfirmasikan dengan pasien
dan keluarga.
h) Apabila kondisi pasien berubah (tiba-tiba memburuk)
dari yang telah direncanakan, maka lakukan evaluasi
ulang terhadap rencana pemulangan pasien.

2) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu
penatalaksanaan yang dilakukan sebelum hari
pemulangan, dan penatalaksanaan yang dilakukan pada
hari pemulangan.
a) Persiapan sebelum hari pemulangan pasien
i. Menganjurkan cara untuk mengubah keadaan
rumah demi memenuhi kebutuhan pasien.
ii. Mempersiapkan pasien dan keluarga dengan
memberikan informasi tentang sumber-sumber

21
 pelayanan kesehatan komunitas. Rujukan dapat
dilakukan sekalipun pasien masih dirumah
iii. Setelah menentukan segala hambatan untuk
belajar serta kemauan untuk belajar, mengadakan
sesi pengajaran dengan pasien dan keluarga
secepat mungkin selama dirawat dirumah sakit
(seperti tanda dan gejala terjadi komplikasi
kepatuhan terhadap pengobatan, kegunaan alat-
alat medis, perawatan lanjutan, diet, latihan
pembatasan yang disebabkan oleh penyakit atau
pembedahan)
iv. Komunikasikan respon pasien dan keluarga
terhadap penyuluhan dan usulan perencanaan
pulang kepada anggota tim kesehatan lain yang
terlibat dalam perawatan pasien

b) Penatalaksanaan pada hari pemulangan

Jika beberapa aktifitas berikut ini dapat dilakukan
sebelum hari pemulangan, perencanaan yang dilakukan
akan lebih efektif. Adapun aktifitas yang dilakukan
pada hari pemulangan antara lain:
i. Periksa instruksi pemulangan dokter, masukan
dalam terapi atau kebutuhan akan alat-alat medis
yang khusus. (instruksi harus dituliskan sedini
mungkin).
ii. Tentukan apakah pasien dan keluarga telah
dipersiapkan dalam kebutuhan transportasi
menuju rumah.
iii. Persiapkan pasien dengan prescription atau resep
pengobatan pasien sesuai dengan yang

22
 diinstruksikan oleh dokter. Lakukan pemeriksaan
terakhir untuk kebutuhan informasi atau fasilitas
pengobatan yang aman.
iv. Berikan informasi tentang jadwal kontrol / periksa
dokter.
v. Kursi roda untuk pasien yang tidak mampu untuk
ke mobil ambulans / mobil antar jemput pasien.
vi. Bantu pasien menuju kursi roda, gunakan sikap
tubuh dan teknik pemindahan yang sopan.
vii. Bantu pasien pindah ke mobil pribadi atau
kendaraan bagi pasien yang masih membutuhkan
kursi roda.
c) Evaluasi
i. Minta pasien dan anggota keluarga menjelaskan
tentang penyakit, pengobatan yang dibutuhkan,
tanda – tanda fisik atau gejala yang harus
dilaporkan kepada dokter.
ii. Minta pasien atau anggota keluarga
mendemonstrasikan setiap pengobatan yang akan
dilanjutkan di rumah.
iii. Perawat yang melakukan perawatan di rumah
memperhatikan keadaan rumah,
mengidentifikasikan rintangan yang dapat
membahayakan bagi pasien, dan menganjurkan
perbaikan.

23
 BAB IV
DOKUMENTASI

Perencanaan Pemulangan Pasien didokuentasikan pada berkas RM

pasien, Yaitu :
1. Jika Pulang Sembuh
a. Asesmen Awal
b. Lembar perencanaan pemulangan pasien ( Discharge Planning )
c. Ringkasan Pasien Pulang
d. Surat Kontrol

2. Jika Pulang APS

a. Asesmen Awal
b. Lembar perencanaan pemulangan pasien ( Discharge Planning )
c. Ringkasan Pasien Pulang
d. Surat Kontrol
e. Pernyataan tidak melanjutkan perawatan ( Pulang atas
permintaan sendiri )

3. Jika Pulang Dirujuk /Pindah RS Lain.

a. Asesmen Awal
b. Tranfer Antar Unit Pelayanan
c. Rujukan Eksternal /Rekam Medis di Ambulan
d. Tranfer Antar Instansi
e. Form Rujukan Ambulan
f. Form Pemesanan Ambulan

4. Jika Pulang Meninggal Dunia

a. Asesmen Awal
b. Ringkasan Pasien Pulang
c. Form Rujukan Ambulan
d. Form Pemesanan Ambulan

24