CONTOH SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth. :
PANITIA SELEKSI
CALON PIMPINAN BAZNAS
PROVINSI GORONTALO
PERIODE 2022 – 2027
di
GORONTALO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………
E-mail (jika ada) : ……………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Calon Pimpinan Badan Amil
Zakat NasionalProvinsi Gorontalo periode 2022 – 2027. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut ini saya lampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
3. Fotocopy Akta Kelahiran;
4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
6. Fotokopi Ijazah Terakhir yang dilegalisir;
7. Fotocopy sertifikat vaksinasi covid-19 dosis pertama dan kedua;
8. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Puskesmas/Rumah Sakit
Pemerintah;
9. Surat Keterangan Bebas Narkoba yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah
atau Badan Narkotika Nasional Setempat (asli);
10. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun;
11. Foto copy surat keterangan dari pimpinan partai politik bagi calon pimpinan yang
pernah terdaftar atau aktif sebagai anggota atau pengurus partai politik;
12. Surat Keterangan Pernah Mengelola Zakat minimal dari Takmirul / Kepala Desa /
Lurah atau Organisasi Zakat sejenisnya;
13. Surat Pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik dan tidak terlibat dalam
kegiatan Politik Praktis;
14. Surat Pernyataan tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
15. Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah;
16. Surat Pernyataan Tidak Rangkap Jabatan sebagai Pengurus dan/atau Pegawai
Pengelola Zakat lain.
17. Surat Pernyataan Bersedia diberhentikan sementara sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan bagi calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil dalam hal
terpilih dan ditetapkan sebagai pimpinan Baznas;
18. Surat Pernyataan Belum pernah menjabat sebagai Pimpinan Baznas Provinsi atau
Baznas Kabupaten/Kota selama 2 (dua) kari masa jabatan (periode) di daerah yang
sama;
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenaan dan terkabulnya
permohonan ini diucapkan terima kasih.

Gorontalo, ......... Maret 2022

Hormat Saya
Pemohon,
Materai
Rp10.000

…………………………………..
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP / BIODATA DIRI
PENDAFTAR CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
PROVINSI GORONTALO PERIODE 2022 - 2027

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan saat ini :
Alamat Lengkap : Jl.
RT : RW.
Dusun/Kel :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
No. HP/WA :
Pendidikan Format : SD/Sederajat :
Tahun : s.d
SLTP/Sederajat :
Tahun : s.d
SLTA/Sederajat :
Tahun : s.d
Strata Satu (S.1) :
Tahun : s.d
Strata Dua (S.2) :
Tahun : s.d
Strata Tiga (S.3) :
Tahun s.d
Pendidikan Non Formal : 1.
Tahun : s.d
2.
Tahun : s.d
3.
Tahun : s.d
Pengalaman Kerja : 1.
Tahun :
Jabatan :
Alasan berhenti :
2.
Tahun :
Jabatan :
Alasan berhenti :
 3.
Tahun :
Jabatan :
Alasan berhenti :
4.
Tahun :
Jabatan :
Alasan berhenti :
5.
Tahun :
Jabatan :
Alasan berhenti :
Pengalaman Organisasi : 1.
Jabatan :
Alasan berhenti :
2.
Jabatan :
Alasan berhenti :
3.
Jabatan :
Alasan Berhenti :
4.
Jabatan :
Alasan Berhenti :
5.
Jabatan :
Alasan Berhenti :
Pengalaman Mengelola 1.
Lembaga/Institusi/ Zakat Jabatan :
Alasan berhenti :
: 2.

Jabatan :
Alasan berhenti :
Demikian riwayat hidup ini Saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
terdapat keterangan data yang tidak benar yang saya sampaikan, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Gorontalo, Maret 2022
Pendaftar Calon Pimpinan
Baznas,

Materai
……………………
nama jelas
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN/ATAU
TIDAK TERLIBAT DALAM KEGIATAN POLITIK PRAKTIS
PENDAFTAR CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
PROVINSI GORONTALO PERIODE 2022-2027

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : _______________________________________

Jenis Kelamin : _______________________________________

NIK : _______________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat Lengkap : _______________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________

Pekerjaan Saat Ini : _______________________________________

HP/Kontak : _______________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

Bahwa saya *)Tidak menjadi anggota partai politik/tidak lagi menjadi
anggota Partai Politik …………………. terhitung sejak
*)tahun………………… dan tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia diberhentikan sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi Gorontalo
Periode 2022-2027.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, Maret 2022

Yang Menyatakan,

Materai
Rp10.000

…………………………

*coret yang tidak perlu

*Apabila pernah menjadi anggota partai politik dan telah keluar, maka dibuktikan dengan
melampirkan surat keterangan telah keluar dari pimpinan partai politik setempat
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT DALAM ORGANISASI TERLARANG
PENDAFTAR CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
PROVINSI GORONTALO PERIODE 2022-2027

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________

NIK : _______________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat Lengkap : _______________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________

Pekerjaan Saat Ini : _______________________________________

HP/Kontak : _______________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

Bahwa saya tidak pernah terlibat dan menjadi anggota organisasi terlarang.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi Gorontalo Periode 2022-
2027.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, Maret 2022

Yang Menyatakan,

Materai
Rp10.000

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI
PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL PROVINSI GORONTALO
PERIODE 2022-2027

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________

NIK : _______________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat Lengkap : _______________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________

Pekerjaan Saat Ini : _______________________________________

HP/Kontak : _______________________________________

Dengan ini menyatakan:

1. Apabila saya diangkat sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi Gorontalo

Periode 2022-2027, maka saya siap dan bersedia bekerja penuh waktu
dalam menjalankan tugas dan fungsi sebagai Pimpinan BAZNAS
Provinsi Gorontalo Periode 2022-2027;
2. Apabila saya tidak menepati pernyataan di atas, maka saya
bersedia mengundurkan diri dan/atau diberhentikan sebagai Pimpinan
BAZNAS Provinsi Gorontalo Periode 2022-2027.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan pihak manapun.
Gorontalo, Maret 2022
Yang Menyatakan,

Materai
Rp10.000
…………………
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK RANGKAP JABATAN SEBAGAI PENGURUS DAN/ATAU
PEGAWAI PENGELOLA ZAKAT LAIN
PENDAFTAR CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT
NASIONAL PROVINSI GORONTALO PERIODE 2022-2027

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________

NIK : _______________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat Lengkap : _______________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________

Pekerjaan Saat Ini : _______________________________________

HP/Kontak : _______________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

Apabila saya diangkat sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi Gorontalo
Periode 2022-2027, maka saya tidak akan rangkap jabatan dikemudian
hari sebagai pengurus dan/atau pengawai pengelola zakat lainnya selama
menjalankan tugas dan fungsi sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi
Gorontalo Periode 2022-2027.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia mengundurkan diri dan/atau diberhentikan sebagai Pimpinan
BAZNAS Provinsi Gorontalo Periode 2022-2027.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, penuh
kesadaran dan tanpa a d a paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, Maret 2022

Yang Menyatakan,

Materai
Rp10.000

…………………………
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) SESUAI KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
PENDAFTAR CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT
NASIONAL PROVINSI GORONTALO PERIODE 2022-2027

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________

NIK : _______________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat Lengkap : _______________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________

Pekerjaan Saat Ini : _______________________________________

HP/Kontak : _______________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

Apabila saya diangkat sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi Gorontalo
Periode 2022-2027, maka saya bersedia diberhentikan sementara sebagai
Pegawai Negeri Sipil (PNS) sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan selama menjalankan tugas dan fungsi sebagai Pimpinan
BAZNAS Provinsi Gorontalo Periode 2022-2027.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia mengundurkan diri dan/atau diberhentikan sebagai Pimpinan
BAZNAS Provinsi Gorontalo Periode 2022-2027.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, penuh
kesadaran dan tanpa a d a paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, Maret 2022

Yang Menyatakan,

Materai
Rp10.000

…………………………
 SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI PIMPINAN BAZNAS

PROVINSI ATAU KAB/KOTA SELAMA 2 (DUA) KALI MASA JABATAN
(PERIODE) DI DAERAH YANG SAMA
PENDAFTAR CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT
NASIONAL PROVINSI GORONTALO PERIODE 2022-2027

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________

NIK : _______________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________

Alamat Lengkap : _______________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________

Pekerjaan Saat Ini : _______________________________________

HP/Kontak : _______________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:

Bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Pimpinan Baznas Provinsi atau
Baznas Kabupaten / Kota selama 2 (dua) kali masa jabatan (periode) di
daerah yang sama.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi Gorontalo Periode 2022-
2027.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, Maret 2022

Yang Menyatakan,

Materai
Rp10.000

…………………………
 CONTOH PENULISAN AMPLOP LAMARAN
PENGIRIM :
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………....
NO. HP. ……………………………………

KEPADA YTH :
PANITIA SELEKSI CALON PIMPINAN
BAZNAS PROVINSI GORONTALO,
Alamat Sekretariat :
Biro Pemerintahan dan Kesra, Sekretariat
Daerah Provinsi Gorontalo, Kantor Gubernur
Gorontalo, Jalan Sapta Marga Kelurahan Botu
Kecamatan Dumbo Raya Kota Gorontalo.

Atau

Bidang Bimbingan Masyarakat Islam, Kantor

Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Gorontalo, Jalan Poigar Kelurahan Molosipat
U, Kecamatan Sipatana Kota Gorontalo