RSUP Dr.

Wahidin Sudirohusodo
Makassar APLIKASI KREDENSIAL PERAWAT
( Formulir Permohonan dan Proses Re/Kredensial )

KOMPETENSI □ PK □ BP
STATUS KREDENSIAL YANG □ Awal □ Kenaikan Jenjang □ Pemulihan
DIUSULKAN Kewenangan

A. IDENTITAS PEMOHON
1 Nama Lengkap (dengan gelar sesuai ijazah) :
2 NIP / NIK :
3 Pangkat / Golongan Terakhir / TMT (untuk PNS) : TMT:
4 Tempat / Tanggal Lahir :
5 Alamat Rumah :
Nomor Telepon Rumah / HP dan Email : HP. Email:
6 Unit Kerja :

B. PERSYARATAN YANG ADA

1 No. Sertifikat Kompetensi : Kadaluarsa:
2 No. KTA PPNI / IBI *) : Kadaluarsa:
Sebagai :
No. STR : Kadaluarsa:

No. SIKP / SIKB *) : Kadaluarsa:

No. SIPP / SIPB *) : Kadaluarsa:

C. RIWAYAT KELUARGA
1 Isteri / Suami (Nama dan Pekerjaannya) :
2 Jumlah Anak :

D. RIWAYAT MUTASI TEMPAT TUGAS

Unit Kerja Saat Mulai Bekerja di
1 : Tahun :
RSWS
2 Unit Kerja Saat Ini : Tahun :
3 Unit Kerja Saat Sebelumnya
a. Unit Perawatan : Tahun :
b. Unit Perawatan : Tahun :
c. Unit Perawatan : Tahun :
d. Unit Perawatan : Tahun :

E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL KEPERAWATAN

Asal
1 Lulus SPK *) Tahun: :
Institusi
Asal
2 Lulus D1 Tahun: :
Institusi
Asal
3 Lulus D3 Tahun: :
Institusi
Asal
4 Lulus D4 Tahun: :
Institusi
Asal
5 Lulus S1 Tahun: :
Institusi
Lulus Ners / Profesi Asal
6 Tahun: :
*) Institusi
Asal
7 Lulus S2 Tahun: :
Institusi

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NON KEPERAWATAN

Asal
1 Lulus Tingkat D4 Tahun: :
Institusi
Asal
2 Lulus Tingkat S1 Tahun: :
Institusi
Asal
3 Lulus Tingkat S2 Tahun: :
Institusi
 G. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (3 TAHUN TERAKHIR)
Nama Tahun
1 :
Pelatihan :
Nama Tahun
2 :
Pelatihan :
Nama Tahun
3 :
Pelatihan :
Nama Tahun
4 :
Pelatihan :
Nama Tahun
5 :
Pelatihan :
Nama Tahun
6 :
Pelatihan :
Nama Tahun
7 :
Pelatihan :
Nama Tahun
8 :
Pelatihan :
*) Coret Yang Tidak Perlu
H. KEMAMPUAN DAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI
JENJANG KOMPETENSI SAAT INI : □ PK : ..… □ BP : …..
NO. SURAT PENUGASAN KLINIK
:
(SPK)/SPKK
NO KEMAMPUAN DAN KOMPETENSI DIMINTA DISETUJUI

1 Melakukan kewenangan klinis PK I

2 Menerapkan caring yang sesuai dengan karakteristik dan masalah klien

3 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi

4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien

5 Persiapan pasien operasi terkait penandaan area operasi (Marking Site)

6 Melakukan kajian insiden keselamatan pasien dan manajemen risiko klinis

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko
7 penularan infeksi

8 Melakukan tindakan mencukur bulu hidung

9 Melakukan cukur rambut di sekeliling os mastoid

10 Melakukan pengkajian risiko dekubitus

11 Melakukan pengkajian physical restrain

12 Melakukan pemasangan physical restrain

13 Memasang bidai pada ekstremitas

14 Memasang neck collar

15 Memfasilitasi penanganan kejadian jatuh

16 Melakukan defibrilasi

17 Melakukan cardioversi

18 Mengkaji kebutuhan oksigenasi

19 Melakukan pemberian oksigen dengan rebreathing mask

20 Melakukan pemberian oksigen dengan nonrebreathing mask

21 Memantau tingkat kesadaran pasien

22 Melakukan penatalaksanaan nebulizer

23 Melakukan persiapan pemasangan ETT / LMA

 Melakukan manajemen jalan nafas dengan alat : Oropharyngeal Airway
24 (OPA)

25 Menyiapkan pasien untuk tindakan ekstubasi

26 Menyiapkan pemasangan Water Seal Drainage (WSD)

27 Melakukan suction oral

28 Memasang Infus (IV cateter)

29 Menghitung kebutuhan cairan

30 Memberikan cairan menggunakan infus pump

31 Menghitung EWS (Early Warning Score)

32 Melakukan monitoring hemodinamik non invasif

33 Mengobservasi dan menilai tanda-tanda pasien syok

34 Melakukan pengkajian nyeri pada pasien tidak sadar

35 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan

36 Menentukan diagnosa keperawatan

Menyusun rencana tindakan berdasarkan diagnosa keperawatan sesuai

37 dengan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Melakukan evaluasi kondisi pasien berdasarkan kriteria SMART sesuai

38 Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)

39 Melakukan perawatan stoma colostomy tanpa penyulit

40 Melakukan perawatan drainase pada pasien post operasi

41 Melakukan perawatan luka post operasi

42 Melakukan perawatan WSD

43 Melakukan perawatan CVC (Central Venous Catheter)

44 Melakukan perawatan dekubitus grade 1 dan 2

45 Melakukan perawatan tracheostomy

46 Melakukan pelepasan drain

47 Melakukan aff hecting

48 Melakukan perawatan luka bakar grade 1-2

49 Menyiapkan obat dan alat di emergency troly

50 Memberikan obat menggunakan syringe pump

51 Memberikan obat menggunakan infus pump

52 Penatalaksanaan pemberian analgetik via intravena

53 Penatalaksaan Manajemen alergi

Memberikan dan monitor pemberian komponen darah (TC=Trombocyte

54 Concentrate)

Memberikan dan monitor pemberian komponen darah (PRC = Packed Red

55 Cell)

Memberikan dan monitor pemberian komponen darah (FFP = Fresh Frozen

56 Plasma)

57 Memberikan dan monitor pemberian komponen darah (WBC=Whole Blood

 Cell)

58 Memberikan dan monitor pemberian Albumin

59 Melakukan pemasangan maagslang/ Naso Gastric Tube (NGT)

60 Penatalaksanaan pemberian nutrisi parenteral

61 Melakukan prosedur persiapan tindakan colon skema

62 Melakukan tindakan enema

63 Melakukan spooling kandung kemih

64 Memberikan edukasi kesehatan pada individu/ keluarga di unit perawatan

Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,

65 berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

66 Melakukan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal

67 Memfasilitasi kegiatan keagamaan

68 Mengidentifikasi kecemasan pasien

Melakukan penatalaksanaan kecemasan dengan teknik distraksi: terapi Al

69
Qur'an/ kitab suci

70 Melakukan penatalaksanaan kecemasan dengan teknik distraksi: terapi do'a

Melakukan penatalaksanaan kecemasan dengan teknik distraksi: terapi

71
musik

72 Mengkaji pemenuhan kebutuhan istirahat tidur

Modifikasi lingkungan untuk pemenuhan kebutuhan tidur pasien (mengatur

73
pencahayaan ruangan, kebisingan)

74 Pemindahan pasien (Antar unit/antar RS)

75 Mengatur posisi pada pasien yang terpasang alat medis/ kritis

76 Ambulasi pasien dalam kondisi tidak stabil (kompleks)

77 Melakukan transfer pada pasien dengan multi devices

78 Melakukan pengkajian pemenuhan kebutuhan seksualitas

79 Mengambil sampel darah vena

80 Melakukan asistensi pemasangan tampon hidung dan tampon telinga

81 Mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratorium

82 Membantu tindakan ekstraksi corpus alienum telinga

83 Membantu tindakan ekstraksi corpus alienum hidung

84 Membantu tindakan pemeriksaan telinga

85 Membantu tindakan pemeriksaan hidung

86 Membantu tindakan pemeriksaan tenggorokan

87 Membantu tindakan pemeriksaan kepala

88 Membantu tindakan pemeriksaan leher

89 Melakukan pemeriksaan telinga

90 Melakukan persiapan pemeriksaan diagnostik kultur pus

91 Melakukan irigasi telinga

92 Melakukan tes uji pendengaran

93 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi

94 Menciptakan lingkungan yang nyaman

95 Memandikan pasien dengan multi devices/ kritis

96 Melakukan personal hygiene pada pasien multi-devices

Kode untuk Perawat (Self Assesment)

Nilai 1 : Kompeten Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 3 : Belum Kompeten
Catatan : Kode yang sama juga diisi pada kolom “Diminta (Self Assesment)” pada PROSES REKREDENSIALING
PERAWAT

PERNYATAAN Dibuat tanggal :

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di
dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka Pemohon
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku.

(
)

NIP/NRK/NIPPPK