[

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA HIPGABI

Sekretariat :
Jl. Pisangan Baru Utara No 2 RT 09 RW 11 Kel. Pisangan Baru Kec. Matraman. Jakarta Timur 13110.
Hotline : 08126757664, 087878219915 (WA), 08880154823
WEB-SITE : http://www.hipgabi.org ; Email : pp.hipgabi@gmail.com

Nomor Anggota …………………………………………………….. Tanggal daftar : ……./……../……… Checklist : ………

Nama (gelar) ………………………..
Tempat / tanggal lahir ………………………..
NIRA PPNI (Wajib) ………………………..
Pekerjaan ………………………..
Asal Instansi …………………………
Unit Kerja …………………………
Alamat Instansi ………………………..

Alamat Rumah ………………………..

Agama ……………………….

No. HP …………………………

Email / Website …………………………

1. Riwayat Pendidikan Keperawatan Non Keperawatan

⃝ SPK ⃝ S2 Keperawatan 1.
⃝ D3 ⃝ Spesialis 2.
⃝ S1 ⃝ S3 3.
Jenis Spesialis : Keperawatan
2. Sertifikasi / pelatihan Kegawatdaruratan dan Disaster Non Kegawatdaruratan
yang pernah diikuti ⃝ BLS / BHD Tahun : 1.
dalam 5 tahun ⃝ BTCLS Tahun : 2.
terakhir ⃝ ATCLS Tahun : 3.
⃝ PPGD Tahun : 4.
⃝ ENBL Tahun : 5.
⃝ ENIL Tahun : 6.
⃝ ENAL Tahun : 7.
⃝ Lain-lain sebutkan :
11. Riwayat pekerjaan ⃝ Pendidikan / dosen ⃝ Puskesmas
⃝ Rumah Sakit Pemerintah ⃝ Klinik swasta
⃝ Rumah Sakit Swasta ⃝ Praktek mandiri
⃝ Lain-lain sebutkan :
4. Pengalaman dalam team 1. Tahun :
kegawatdaruratan dan bencana 2. Tahun :
3. Tahun :
5. Riwayat organisasi 1. Tahun : s/d
2. Tahun : s/d
3. Tahun : s/d
4. Tahun : s/d
5. Tahun : s/d
SIP : Berlaku sd tahun : Harapan :
SIK : Berlaku sd tahun : ………………………………2015
STR : Berlaku sd tahun : Pemohon
SIPP : Berlaku sd tahun :
Terdaftar melalui HIPGABI Provinsi :

( ………………………………………….. )

BERSATU, BERKWALITAS, SEJAHTERA