FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA HIPGABI

Sekretariat :
Jl. Pisangan Baru Utara No. 2 RT. 09 RW. 11 Kel. Pisangan Baru Kec. Matraman Jakarta Timur 13110
Hotline : 08126757664, 087878219915 (WA) 08880154821
WEB-SITE : http://www.hipgabi.org ; Email : pp.hipgabi@gmail.com

Nomor Anggota Tanggal daftar : ……./………./ Checklist :

Nama (Gelar)
Tempat / Tanggal
Lahir
NIRA PPNI

Pekerjaan
Asal Instansi
Unit Kerja
Alamat Instansi

Alamat Rumah

Agama
No HP
Email/Website
1. Riwayat Keperawatan Non Keperawatan
Kependidikan ⃝ SPK ⃝ S1 ⃝ S2 Keperawatan 1
⃝ D3 ⃝ Ners ⃝ Spesialis 2
⃝ D4 ⃝ S3 3
2. Sertifikasi/pelatiha Kegawatdaruratan dan Disaster Non Kegawatdaruratan
n yang pernah ⃝ BLS / BHD Tahun : 1
diikuti dalam 5 ⃝ BTCLS Tahun : 2
tahun terakhir ⃝ ATCLS Tahun : 3
⃝ PPGD Tahun : 4
⃝ ENBL Tahun : 5
⃝ ENIL Tahun : 6
⃝ ENAL Tahun : 7
⃝ Lain-lain sebutkan :
3. Riwayat Pekerjaan ⃝ Pendidikan / dosen ⃝ Puskesmas
⃝ Rumah Sakit Pemerintah ⃝ Klinik Swasta
⃝ Rumah Sakit Swasta ⃝ Praktek Mandiri
⃝ Lain-lain sebutkan :
4. Pengalaman dalam team 1 Tahun :
kegawatdaruratan dan bencana 2 Tahun :
3 Tahun :
5. Riwayat Organisasi 1 Tahun : s/d
2 Tahun : s/d
3 Tahun : s/d
4 Tahun : s/d
5 Tahun : s/d
SIP : Berlaku sd tahun : Harapan :
SIK : Berlaku sd tahun : ……………………………………….2017
STR : Berlaku sd tahun : Pemohon
SIPP : Berlaku sd tahun :
Terdaftar melalui HIPGABI Provinsi :

KALIMANTAN SELATAN

(……………………………….)
BERSATU, BERKWALITAS, SEJAHTERA