KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea, Makassar, Kode Pos 90245
Telp. (0411) 584675 – 581818 (Hunting), Fax. (0411) 587676
Laman : www.rsupwahidin.com Surat Elektronik : tu@rsupwahidin.com

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini, ......... tanggal .............Bulan ....................... Tahun Dua Ribu ................., Saya
/ Kami :

1. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

2. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya / kami, telah melakukan Pemeriksaan
terhadap:

Nama :
NIP / NRK :
Pangkat :
Jabatan :
Tempat Tugas :

Yang bersangkutan diminta keterangannya terkait tidak masuk kerja sejak ..... sampai ....
mempunyai alpa ..... hari, akumulasi datang lambat cepat pulang ……. Hari dan tidak
melakukan rekam absensi (lupa ceklok) sebanyak ………… hari, diduga telah melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan Pasal 4 ayat huruf f (masuk kerja dan menaati ketentuan
jam kerja), Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 Tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil. Pada pertemuan ini saudara diwajibkan untuk memberikan jawaban / keterangan yang
benar dan jujur sesuai dengan yang saudara ketahui

1. Pertanyaan : Apakah Saudara dalam keadaan sehat, baik jasmani maupun

rohani?---------------------------------------------------------------------
Jawaban :
2. Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia untuk diperiksa pada hari ini?---------
Jawaban :

3. Pertanyaan : Apakah Saudara sudah menerima surat panggilan yang kami

kirimkan ?------------------------------------------------------------------
Jawaban :

4. Pertanyaan : Sebutkan Nama, NIP, Pangkat/golongan dan jabatan

Saudara?------------------------------------------------------------------
Jawaban : Nama :
NIP /NRK :
Pangkat/gol. :
Jabatan :

5. Pertanyaan : Menurut hasil print out finger scan Saudara, bahwa Saudara
mempunyai alpa selama .... hari, akumulasi datang lambat
cepat pulang selama ……… hari dan lupa ceklok selama
…….. hari apakah Saudara tahu?----------------------------------
Jawaban :

6. Pertanyaan : Dimana keberadaan saudara, selama tidak berada ditempat

kerja?---------------------------------------------------------------------
Jawaban :

7 Pertanyaan : Apa alasan saudara tidak melakukan rekam absensi, sehingga

mempunyai lupa ceklok sebanyak …… hari?---------------------
Jawaban :

8. Pertanyaan : Apa Saudara mengetahui aturan jam datang dan pulang kerja
yang berlaku di RSWS ? ------------------------------------------------
Jawaban :

9. Pertanyaan : Apakah Saudara tahu apabila tidak mentaati jam kerja maka
Saudara akan dikenakan hukuman disiplin sesuai aturan PP
94 tahun 2021 ? --------------------------------------------------------
Jawaban :

10. Pertanyaan : Baiklah, kita sudahi dulu pemeriksaan ini. Apakah dalam
pemeriksaan ini Saudara merasa ditekan/dipaksa? ---------------
Jawaban :

11. Pertanyaan : Apakah Saudara siap menerima konsekuensi penjatuhan

Hukuman Disiplin sesuai PP Nomor 94 Tahun 2021 ?-----------
Jawaban :

Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia dimintai keterangan kembali

bilamana diperlukan?------------------------------------------------------
Jawaban :

Pertanyaan : Apakah ada yang ingin Saudara sampaikan sebelum

pemeriksaan ditutup?---------------------------------------------------
Jawaban :
 Demikian keterangan ini dibuat oleh sdr. …………… dengan benar dan jujur,
dan apabila dikemudian hari terbukti memberikan keterangan yang tidak benar,
maka bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Makassar, ……………………20…..

Yang diperiksa : Tim Pemeriksa :

Nama : 1. Nama :
NIP / NRK : NIP :

Tanda : Tanda :
tangan tangan

2. Nama :
NIP :
Tanda :
tangan