BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

Pada hari ini .. Tanggal .. bulan tahun ..

di Inspektorat Kota Probolinggo, kami atas nama Tim Pemeriksa Inspektorat Kota Probolinggo :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Tugas Inspektur Kota Probolinggo tanggal .. Nomor

703/./425.800/2015, telah melaksanakan Permintaan Keterangan terhadap :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

Yang bersangkutan tersebut diatas (Sdr.................................) diperiksa dan didengar

keterangannya terkait Laporan Kehilangan Barang Milik Daerah yang menjadi Aset dari
. Kota Probolinggo, oleh Tim Pemeriksa Inspektorat Kota Probolinggo dan
yang diperiksa memberikan jawaban atau keterangan sebagai berikut :
1. Apakah Saudara mengerti penyebabnya hari ini dipanggil ke Inspektorat Kota Probolinggo ?
Jawab :

2. Apakah Saudara hari ini dalam keadaan sehat Jasmani maupun Rohani ?
Jawab :

1
3. Perlu diketahui, bahwa dalam pemeriksaan ini, disamping disaksikan oleh Tim pemeriksa
dan Saudara, juga disaksikan oleh Tuhan Yang Maha Esa. Selanjutnya apakah Saudara
bersedia diperiksa dan memberikan keterangan yang sebenarnya ?
Jawab :

4. Jelaskan dengan singkat Riwayat Pendidikan dan pekerjaan Saudara !

Pendidikan
SD Lulus tahun
SLTP Lulus tahun
SLTA Lulus tahun
PerguruanTinggi Lulus tahun
Pekerjaan
Sejak kapan Saudara diangkat menjadi PNS dan sampai saat ini sudah berapa lama masa
kerja Saudara ?
Jawab :

5. Apakah Saudara sudah berkeluarga (menikah)? Kalau sudah, sejak kapan Saudara menikah,
siapa nama Istri Saudara, berapa anak Saudara (sebutkan nama dan umur), dan dimana
tempat tinggal Saudara sekarang, coba jelaskan !
Jawab :

2
6. Terkait dengan laporan Saudara kepada .. Kota Probolinggo pada tanggal
.., maka ada beberapa hal yang perlu kami tanyakan sebagai berikut :
a. Apa saja Aset/BMD pada Kota Probolinggo yang menjadi
tanggung jawab saudara? Sejak kapan Saudara diberi tanggung jawab menggunakan
aset/BMD dari . Kota Probolinggo tersebut? Dan apakah pada saat
penyerahannya, saudara dibuatkan Berita Acara Serah Terima Barang (atau sejenisnya)?
Jawab :

b. Apakah benar Aset/BMD .. Kota Probolinggo yang menjadi tanggung

jawab saudara telah hilang? Apa saja yang hilang dari Aset/BMD ..
Kota Probolinggo yang menjadi tanggung jawab saudara? Dimana lokasi hilangnya
Aset/BMD tersebut dan apa penyebab hilangnya? Jelaskan secara rinci kronologi
kejadiannya!
Jawab :

c. Selain hilangnya Aset/BMD .. Kota Probolinggo yang menjadi

tanggung jawab anda tersebut, apakah ada barang lain yang hilang? Apakah barang-
barang yang hilang tersebut milik pribadi atau juga merupakan Aset/BMD
. maupun Aset/BMD Pemerintah Kota Probolinggo lainnya?
Jawab :

7. Apa Langkah dan Upaya yang saudara lakukan ketika mengetahui adanya kehilangan
Aset/BMD tersebut? Apakah Saudara sudah melaporkan kepada .
sebagai Kuasa Pengguna Barang . Kota Probolinggo? Jelaskan!
Jawab :

8. Apakah selama menjadi PNS, saudara pernah kehilangan Aset/BMD milik Pemerintah Kota
Probolinggo yang menjadi tanggung jawab anda? Apabila Iya, Jelaskan apa, kapan dan
dimana?
Jawab :

3
9. Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Barang Milik Daerah antara lain menyebutkan :
Pasal 85
1) Setiap kerugian daerah akibat kelalaian, penyalahgunaan/pelanggaran hukum atas
pengelolaan barang milik daerah diselesaikan melalui tuntutan ganti rugi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
2) Setiap pihak yang mengakibatkan kerugian daerah sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat dikenakan sanksi administratif dan/atau sanksi pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Disebutkan pula pada Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah, pada Bab XV Tuntutan Ganti Rugi angka 3 Huruf
j berbunyi Penggantian kerugian daerah dapat dilakukan dalam bentuk uang atau barang
sesuai dengan cara penggantian kerugian yang telah ditetapkan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Bagaimana menurut saudara tentang peraturan tersebut? Dan apakah saudara siap menerima
sanksi yang diberikan oleh Majelis Pertimbangan Tuntutan Ganti Rugi (MP TGR)? Jelaskan!
Jawab :

10. Selama saudara menjadi penanggung jawab atas BMD/aset Kota

Probolinggo, usaha/upaya yang saudara lakukan untuk Pengamanan BMD/aset Inspektorat
Kota Probolinggo tersebut ( . Aset/BMD .. lainnya)? Jelaskan!
Jawab :

11. Selama Saudara menjadi PNS, apakah pernah mendapatkan hukuman disiplin? Apabila
pernah, sebutkan jenis hukuman disiplin tersebut!
Jawab :

4
 12. Apakah jawaban Saudara yang tertera dalam Berita Acara Pemeriksaan ini sudah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan? Apabila tidak benar, apakah Saudara sanggup menerima
sanksinya, coba jelaskan!
Jawab :

13. Apakah Saudara bersedia dipanggil kembali, apabila keterangan Saudara masih dibutuhkan
oleh tim pemeriksa Inspektorat Kota Probolinggo?
Jawab :

14. Selama Saudara diperiksa apakah ada unsur paksaan/tekanan dari pemeriksa atau orang lain
dan bagaimana perasaan Saudara setelah diperiksa dan dimintai keterangan oleh Tim
Pemeriksa Inspektorat Kota Probolinggo?
Jawab :

15. Apakah masih ada keterangan lain yang perlu Saudara sampaikan pada Tim Pemeriksa?
Apabila ada silahkan menuliskannya!
Jawab :

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat, selanjutnya Saudara dipersilahkan untuk
membaca kembali tentang isinya, setelah semua keterangan dirasakan sudah benar, maka Saudara
diwajibkan untuk menandatanganinya.

Yang diperiksa, Tim Pemeriksa,

Nama : KETUA :
NIP : Nama :
Tandatangan : NIP :

5
 Tandatangan :

ANGGOTA :
Nama :
NIP :
Tandatangan :

Mengetahui,
INSPEKTUR
KOTA PROBOLINGGO

Drs. TARTIB GOENAWAN, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19630511 199103 1 009

6
 KOP INSPEKTORAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 700/./425.800/2015

Dasar : Laporan kehilangan dari Kecamatan Kanigaran Kota Probolinggo tanggal 8 Juni
2015 Nomor : 353/371/425.504/2015, Inspektur Kota Probolinggo :

MEMERINTAHKAN

Kepada :

NO. N AM A JABATAN

1.

2.

Untuk : 1. melaksanakan pemeriksaan/permintaan keterangan kepada PNS :

Nama : SADRI
NIP : 19670505 199403 1 012
Pangkat : III/a
Jabatatn : Staf Keluruhan Kanigaran Kecamatan Kanigaran
Kota Probolinggo.
Tempat : Ruang pertemuan Inspektorat Kota Probolinggo
Pukul :
2. Mellaporkan hasil pemeriksaan kepada Inspektur Kota Probolinggo.

Dikeluarkan di : Probolinggo
Pada Tanggal : 2015

INSPEKTUR
KOTA PROBOLINGGO

Drs. H. TARTIB GUNAWAN, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19630511 199103 1 009