PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

JL. Gunung Mollo No. 11 TELP. ( 0388 ) 21866
SoE – TTS

BERITA ACARA
PEKERJAAN
PEMERIKSAAN BARANG
DAK 2014 PERALATAN Nomor : PPO.008/4429/2013
LABORATORIUM (PERALAAN Tanggal : 16 Desember i 2014
LABORATORIUM IPA DAN Lampira : Format Pemeriksaan
PERALATAN LABORATORIUM
BAHASA SMP )

Pada hari ini Selasa tanggal Enam Belas bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA JABATAN

1. Bronto Asmoro,S.Pd,M.Pd Ketua

2. Johnis D. P. Boru,S.Ip Sekretaris
3. Kalvin D. Z. Meko,SPd Anggota
4. Yulius Langko,S.Pd,M.Pd Anggota
5. Drs. Jermias Pelle,M.Pd Anggota
6. Ayub Sanam,S.Pd Anggota
7. Nifron Fallo,S.Kom Anggota

Dengan menyatakan :

1. Telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan Barang seperti format pemeriksaan terlampir

untuk :

Pekerjaan : DAK 2014 Peralatan SMP

Laboratorium Bahasa

Lokasi : Tersebar di Kab. TTS

Surat Perjanjian : Nomor : PPO.917.3095/2013

Pengadaan (Kontrak) Tanggal : 18 November 2013

Harga Borongan : Rp. 1.367.567.900,-

( Satu Milyard Tiga Ratus Enam Puluh Tujuh Juta
Lima Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus
Rupiah ).

Pelaksana : CV. JAYA PRATAMA

2. Hasil Pemeriksaan adalah sebagai berikut :

a. Bahwa PENYEDIA telah melakukan pengadaan Barang berupa Alat Peraga Pendidik
jenjang SMP sesuai / tidak sesuai(* coret yang tidak perlu) dengan jumlah yang tercantum
dalam Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak)

b. Dari hasil akhir verifikasi barang oleh Tim Pengawas Dinas PPO Kab.TTS dilakanakan
selama 6 ( Enam ) hari yaitu pada tanggal, 16 Desember s/d 21 Desember 2014,
barang-barang yang dikirim sudah sesuai dengan persyaratan teknis yang tercantum
dalam Surat Perjanjian Pengadaan (Kontrak) Nomor tersebut diatas sebagaimana Format
hasil Pemeriksaan Barang terlampir.

c. Untuk itu Team Periksa berpendapat dan sepakat bahwa PENYEDIA sudah bisa
mengajukan permohonan untuk serah terima pekerjaan kepada PPK.

d. Lampiran Berita Acara ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara
Pemeriksaan Barang.

e. Penyedia wajib mendistribusikan barang-barang tersebut sampai ke Sekolah dalam

keadaan baik, lengkap dan berfungsi dengan baik.

f. Barang yang rusak atau hilang selama proses pendistribusian ke sekolah-sekolah menjadii
tanggung jawab Penyedia Barang.

g. Penyedia barang wajib membuat Berita Acara serah terima barang yang ditanda tangani
oleh pihak sekolah yang diwakili oleh Kepala Sekolah.
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Bronto Asmoro,S.Pd.M.Pd Ketua 1………………..

2 Johnis D. P. Boru,S.Ip Sekretaris 2…………..

3 Yulius Langko,S.Pd,M.Pd Anggota 3…………………

4 Kalvin D. Z. Meko,S.Pd Anggota 4……………..

5 Drs.Jermias Pelle,M.Pd Anggota 5………………..

6 Ayub Sanam,S.Pd Anggota 5………………..

5 Nofron Fallo,S.Kom Anggota 5………………..

PENYEDIA BARANG

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Inyo Anggrek, SE Kuasa Direktris