PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA

Jl. Urip Sumoharjo No.10, Curahbamban, Tanggul Wetan, Kec. Tanggul,
Kabupaten Jember, Jawa Timur 68155

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL

PEKERJAAN UNTUK SERAH TERIMA
PERTAMA PEKERJAAN (PPHP)
 No. 02/BAPHP-PPHP/PPK/PUBM/12/2017

Pada hari ini, Selasa Tanggal Empat Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu
Tujuh Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemeriksa
Hasil Pekerjaan (PPHP) yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Kabupaten Jember
283/474/KEP/364.020/2017 Tanggal 02 Februari 2017.

Pekerjaan : Peningkatan Struktur pada Ruas Jalan KH Agus

Salim-KH Shiddiq-Sentor Prawirodirjo

Perusahaan : PT HANNA SATGUNA JAYA

Alamat : Jalan Caringin No. 27, Kecamatan Ledokombo, Jember, Jawa

Timur

Pemeriksaan/penelitian dilakukan selama 1 (satu) hari yaitu tanggal Empat

Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Lingkup Pemeriksaan antara lain :
1. Kelengkapan Berkas Administrasi Proyek meliputi :
a. Kelengkapan Kontrak 
 b. Spesifikasi Teknis, Gambar Rencana c. Foto Dokumentasi
2. Berkas Data Keuangan
a. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
b. Berita Acara Pembayaran
c. Berkas Monthly Certificate (MC)
3. Pemeriksaan Fisik Lapangan

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian dan fisik lapangan, maka disimpulkan

sebagai berikut :
1. Seluruh Berkas Administrasi pada point 1 ada dan dinyatakan lengkap
2. Seluruh Berkas Keuangan pada point 2 ada dan dinyatakan lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
Jl. Urip Sumoharjo No.10, Curahbamban, Tanggul Wetan, Kec. Tanggul,
Kabupaten Jember, Jawa Timur 68155

3. Pemeriksaan fisik lapangan terhadap pekerjaan, dinyatakan telah selesai

dan seluruh cacat dan kekurangan yang tercantum dalam daftar cacat dan
kekurangan akan segera diperbaiki sesuai komitmen dari kontraktor
pelaksana.

KESIMPULAN :
Kontraktor telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan baik, dan
kepadanya dapat dilakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO), dan
selanjutnya kepada kontraktor pelaksana diwajibkan melakukan pemeliharaan
terhadap hasil pekerjaan sampai dengan masa pemeliharaan berakhir atau Serah
Terima Akhir Pekerjaan, Final Hand Over (FHO) dilaksanakan.

Dibuat di : Jember
Tanggal : 14 Februari 201
7

PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

1. Sieny Christine Tarigan (Ketua/Anggota) 1.

Kasubag Perencanaan dan Pelaporan PUBM  

2. Embun Mariana (Sekertaris/Anggota) 2.

Staf Dinas PUBM Jember  

3. Yohanes Putra (Anggota) 3.

Staf Dinas PUBM Jember  

4. William Tandean (Anggota) 4.

Staf Dinas PUBM Jember  

5. Roy Sembiring (Anggota) 5.

Staf Dinas PUBM Jember  

6. Sarah Zhafira (Anggota) 6.

Staf Dinas PUBM Jember  

7. Zhafran Danur (Anggota) 7.

Staf Dinas PUBM Jember  
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
Jl. Urip Sumoharjo No.10, Curahbamban, Tanggul Wetan, Kec. Tanggul,
Kabupaten Jember, Jawa Timur 68155

LAPORAN PENILAIAN/PEMERIKSAAN MUTU

PEKERJAAN DAN PEMERIKSAAN MUTU PEKERJAAN
DALAM RANGKA SERAH TERIMA SEMENTARA (PHO)
PENINGKATAN STRUKTUR PADA RUAS JALAN KH AGUS
SALIM-KH SHIDDIQ-SENTOR PRAWIRODIRJO
KABUPATEN JEMBER
TAHUN ANGGARAN 2016-2017
 NO. 02/LPMP-PPHP/PPK/PUBM/12/2017

Sesuai dengan Risalah Rapat Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan tanggal
14 Februari 2017, kami melakukan penilaian/pemeriksaan secara visual dan
mutu pekerjaan dengan hasil sebagai berikut :

1 Tanggal Pemeriksaan : 14 Februari 2017

2 Pemeriksa/Penilai : Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Peningkatan Struktur pada Ruas Jalan KH
Agus Salim - KH Shiddiq - Sentor Prawirodirjo
Kab. Jember T.A. 2016-2017 yang terdiri dari:
a. Ketua : SIENY CHRISTINE T
b. Sekretaris : EMBUN MARIANA
c. Anggota : YOHANES PUTRA
d. Anggota : WILLIAM TANDEAN
e. Anggota : ROY SEMBIRING
f. Anggota : SARAH ZHAFIRA
g. Anggota : ZHAFRAN DANUR

3 Pemeriksaan diikuti oleh : a. IR. FAIZ ARBANI

Pejabat Pembuat Komitmen
b. BAGUS PRATAMA
Konsultan Pengawas
c. FACHRIE SHAHAB, B.B.A.
Direktur PT HANNA SATGUNA JAYA

4 Pemeriksaan : Penilaian/pemeriksaan fisik pekerjaan di

lapangan secara visual dilakukan dengan cara
seksama terhadap konstruksi dan alat terpasang
pada semua lokasi pekerjaan

5 Hasil : Konstruksi dan alat terpasang sebagaimana

yang tertera dalam gambar kerja, namun
masih ada beberapa tempat yang perlu
pembenahan.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
Jl. Urip Sumoharjo No.10, Curahbamban, Tanggul Wetan, Kec. Tanggul,
Kabupaten Jember, Jawa Timur 68155

6 Kesimpulan I : Pekerjaan dapat dinyatakan selesai

seluruhnya dengan catatan kontraktor
membenahi kekurangan yang ada selama
masa pemeliharaan.

7 Kesimpulan II : Dari segi Administrasi Teknis persyaratan

persyaratan lain yang tercantum dalam
dokumen kontrak telah dapat dilakukan Serah
Terima Sementara.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

semestinya.

Dibuat di : Jember
Tanggal : 14 Februari 2017

PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

1. Sieny Christine Tarigan (Ketua/Anggota) 1.

Kasubag Perencanaan dan Pelaporan PUBM  

2. Embun Mariana (Sekertaris/Anggota) 2.

Staf Dinas PUBM Jember  

3. Yohanes Putra (Anggota) 3.

Staf Dinas PUBM Jember  

4. William Tandean (Anggota) 4.

Staf Dinas PUBM Jember  

5. Roy Sembiring (Anggota) 5.

Staf Dinas PUBM Jember  

6. Sarah Zhafira (Anggota) 6.

Staf Dinas PUBM Jember  

7. Zhafran Danur (Anggota) 7.

Staf Dinas PUBM Jember