PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KEPALA CABANG DINAS DIKBUD LOMBOK TIMUR
Jl. Prof. Moh. Yamin, SH. No.97 Selong, Telp./Fax (0376) 21207, 22102
Email: dikmen.pk.plk.lotim@gmail.com

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK)
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) KABUPATEN LOMBOK TIMUR
TAHUN 2022
I. DATA SEKOLAH
Nama Sekolah : ..............................................................................................
NPSN : .............................
Status Sekolah : Negeri
Swasta
Status tempat Penyelenggara AN : Mandiri
Menumpang di sekolah ...................................................
Alamat Sekolah : ..............................................................................................
Kabupaten : ..............................................................................................

II. ADMINISTRASI
Tidak
No Uraian Ada Catatan
Ada
1 Memiliki POS Asesmen Nasioal (AN)
2 Memiliki SK Kepanitiaan Asesmen Nasional (AN)
3 Memiliki Jadwal Asesmen Nasional (AN)
4 Memiliki Tata Tertib Peserta Asesmen Nasional (AN)
5 Memiliki Tata Tertib Pengawas Asesmen Nasional (AN)
6 Memiliki Kartu Tanda Peserta Asesmen Nasional (AN)
7 Memiliki Daftar Hadir Kepesertaan Asesmen Nasional (AN)
8 Memiliki Daftar Hadir Pengawas Asesmen Nasional (AN)
9 Sekolah memiliki fasilitas penerapan protokol kesehatan Covid -19
a. Tempat Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) dengan air
mengalir atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer)
b. Ketersedian masker

c. Menerapkan menjaga jarak minimal 1,5 meter dan tidak

melakukan kontak fisik seperti bersalaman dan cium tangan.
d. Thermogun (pengukur suhu tubuh tembak) berfungsi dengan baik

10 Sekolah melaksanakan simulasi dan Gladi Bersih AKM

11 Sekolah melaksanakan sosialisasi AN ke orangtua siswa
 III. PENANGGUNGJAWAB

1. Nama Kepala Sekolah : ……………………………………….., No. HP: …..………………………

2. Nama Proktor : 1………………………………………, No. HP: …..………………………

2………………………………………, No. HP: …..………………………
3………………………………………, No. HP: …..………………………

3. Nama Teknisi : 1………………………………………, No. HP: …..………………………

2………………………………………, No. HP: …..………………………
3………………………………………, No. HP: …..………………………

4. Nama Pengawas AN : 1…………………………………… Asal Sekolah : .……………………………..

2…………………………………… Asal Sekolah : .……………………………..
3…………………………………… Asal Sekolah : .……………………………..

IV. PESERTA ASESMEN NASIONAL

Batch 1 (Gelombang / Batch 2 (Gelombang /

Tahapan Pelaksana) Tahapan Pelaksana)
No HARI / SESI Catatan
Ter Tidak Ter Tidak
Hadir ∑ Hadir ∑
daftar Hadir daftar Hadir
A HARI KE – 1
R.1
1 SESI 1 R.2
R.3
R.1
2 SESI 2 R.2
R.3
R.1
3 SESI 3 R.2
R.3
Jumlah H-1
B HARI KE – 2
R.1
4 SESI 1 R.2
R.3
R.1
5 SESI 2 R.2
R.3
R.1
6 SESI 3 R.2
R.3
Jumlah H-2
Jumlah Total
(H1+H2)
V. FASILITAS

No Nama Fasilitas Jumlah Tersedia Jumlah Digunakan Catatan

1 Ruang Komputer PC
2 Komputer Server
3 Komputer Klien

VI. INFRASTRUKTUR
A. Konektivitas
1 Moda Ujian Asesmen Nasional : Daring
Semi-Daring
2 Jaringan Internet yang digunakan : Kabel
Nir Kabel
3 Kondisi Jaringan : Baik,berfungsi baik
Tidak ada
4 Koneksi Internet : ...................... MBps
5 Provider yang digunakan : Telkomsel
Indosat
Indihome
Speedy
Lainnya, sebutkan .......................
6 Kondisi Koneksi Internet : Ada, terkoneksi dengan baik
Ada, bandwidth kecil
Ada, jaringan tidak stabil
Ada, bandwidth kecil dan jaringan tidak stabil
Tidak ada
B. Sumber Listrik
1 PLN : ............................................... Watt
: Ada,berfungsi baik
2 Genset
Tidak ada

VII. ASESMEN KEPALA SEKOLAH DAN TENAGA PENDIDIK (GURU)

1 Tanggal Pelaksanaan AN : ...........................................................................................
2 Tempat Melaksanakan AN : ...........................................................................................
3 Moda Ujian AN yang digunakan : ...........................................................................................

Jumlah
No Kepesertaan Jumlah Mengikuti Catatan
Asesmen
1 Kepala Sekolah
2 Guru (PNS dan GTT)

Jumlah
 VIII. DESKRIPSI HASIL PEMANTAUAN

IX. CATATAN
A. PERMASALAHAN / KEJADIAN

B. REKOMENDASI / TINDAKLANJUT

…………………,……………… 20……
Kepala Kekolah, Petugas Monev,

………………………………. …………………………………………
NIP . NIP.

Catatan:
1. Lampirkan Potokopi Daftar Hadir Peserta dan Pengawas Asesmen
2. Tanda ” ” boleh pilih lebih dari satu jawaban
3. Tanda “ “pilih satu saja