IDENTITAS PRIBADI CALON PETUGAS SENSUS PENDUDUK 2020

1 Nama Lengkap (Sesuai E-KTP) : …...............................................................................................

2 Nomor NIK (Sesuai E-KTP) : …...............................................................................................
3 Nomor NPWP (Jika Ada) : …...............................................................................................
4 Alamat Domisili saat ini (kode menurut BPS)
Provinsi : .......................................................................
Kab. : .......................................................................
Kec. : .......................................................................
Desa : .......................................................................
Dusun : .......................................................................
RT : …....... RW : ….......

5 Alamat Domisili sama dengan alamat pada KTP : Ya 1 (lanjut ke Rincian 6)

Tidak 2 (kode menurut BPS)
Provinsi : .......................................................................
Kab. : .......................................................................
Kec. : .......................................................................
Desa : .......................................................................

6 Tempat/tanggal Lahir (dd/mm/yyyyy) : …................................................................. Umur …....... tahun

7 Jenis Kelamin * : Laki-laki 1 Perempuan 2
8 Agama * : Islam 1 Hindu 5
Kristen 2 Konghucu 6
Katolik 3 Kepercayaan 7
Budha 4 …………………………… 8
9 Status Perkawinan * : Belum kawin 1 Cerai hidup 3
Kawin 2 Cerai Mati 4
10 Ijasah Tertinggi yang ditamatkan * : SMA/MA/SMK 1 D4/Strata 1 3
D1/D2/D3 2 Strata 2/Strata 3 4
Perangkat
11 Pekerjaan/Kegiatan Sehari-hari * : Desa/Kelurahan
1 Mengurus Ruta 4
Kader PKK/Lainnya 2 Pelajar/mahasiswa 5
Pegawai honorer 3 …............................ 6
12 Kepemilikan Handphone
No. Handphone yang bisa dihubungi : …...............................................................................................
Merk dan tipe Handphone : …...............................................................................................
Ukuran layar Handphone (inchi) * : 5 5.5 6 6.5 7
Kapasitas RAM (GB) * : 2 3 4 5 6
Kapasitas internal memory (GB) * : 8 16 32 64 128
Kecepatan maks. Prosesor/CPU (Ghz) : …...............................................................................................
Versi Android Handphone * : 5 6 7 8 >9
Ketersediaan fitur GPS * Ya 1 Tidak 2
13 Alamat Email yang masih aktif : …...............................................................................................
14 Jika diterima sebagai Mitra BPS, Wilayah tugas yang diinginkan? (kode menurut BPS)
Kec. : .......................................................................
Desa : .......................................................................
Jabatan * : Kortim 1 PCL 2
15 Pengalaman sensus/survei BPS yang pernah diikuti:
a. ….............................................................. c. …..............................................................
b. ….............................................................. d. …..............................................................

Kuningan, …............................... 2020

Kepala Desa/Kelurahan Pemohon
…..............................................

( …........................................... ) ( …........................................... )

*) Lingkari kode pilihan yang sesuai