Jl. Pancasila Rt.01 Rw.

02 Desa Manggari Kecamatan Lebakwangi Kabupaten Kuningan

Email : panwaslebakwangi2@gmail.com

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor 022/LHP/PM.01.02.23-15/III/2023

I. Data Pengawas Pemilihan : Pengawasan pengambilan Uji Petik terkait Pencoklitan yang dilakukan oleh
petugas pantarlih terhadap masyrakat untuk mencocokan KK dan KTP-el
pada DP4.

Nama : Sri Fajarwati

Jabatan : PKD Cineumbeuy

Nomor Surat Perintah Tugas :-

Alamat :-
E-mail : sfajar1301@gmail.com

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Pengambilan Uji Petik terkait Pencoklitan yang dilaksanakan
oleh petugas pantarlih dengan menggunakan Alat Kerja Pantarlih (AKP).

b. Tujuan : Verifikasi Alat Kerja Pantarlih (AKP), Form A.DP-1.1

c. Sasaran : PPS Desa Cineumbeuy

d. Waktu dan Tempat : Hari & Tanggal : Jum’at s/d Selasa, 10 s/d 14 Maret 2023
Waktu : 14.00 WIB sd selesai
Tempat : Lingkungan Masyarakat Dusun 1, Dusun 2, Dusun 3 dan
Dusun 4.

2. Kegiatan II
a. Bentuk :-
b. Tujuan :-
c. Sasaran :-
d. Waktu dan Tempat : Hari & Tanggal :-
Waktu :-
Tempat :-

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Dalam kurun waktu 5 hari atau tepatnya pada hari Jum’at s/d Kamis, tanggal 10 s/d 14 Maret 2023.
Saya selaku PKD Cineumbeuy telah melakukan kegiatan Uji Petik terkait pelaksanaan pencoklitan yang
dilakukan oleh petugas Pantarlih. Kegiatan tersebut yang dilaksanakan pada jam 14.00 WIB sd. 15.00 WIB,
 dari hasil pengambilan uji petik tersebut selama 4 hari menjelang pencoklitan di hari akhir pada tanggaln 14
Maret 2023, mendapatkan sample sebanyak 50 KK dari 10 TPS setiap petugas pantarlih. Diantaranya yaitu
sebagai berikut :
TPS 1 petugasnya adalah Bpk Hermawan telah mencoklit sebanyak 5 KK
TPS 2 petugasnya adalah Ibu Entin Tarkini telah mencoklit sebanyak 5 KK
TPS 3 petugasnya adalah Ibu Nella Rahmawati telah mencoklit sebanyak 5 KK
TPS 4 petugasnya adalah Bpk Andi Oyo telah mencoklit sebanyak 5 KK
TPS 5 petugasnya adalah Bpk Jejen Jaenal Rahman telah mencoklit sebanyak 5 KK
TPS 6 petugasnya adalah Bpk Samsul Rijal telah mencoklit sebanyak 5 KK
TPS 7 petugasnya adalah Ibu Mia Imaryanda telah mencoklit sebanyak 5 KK
TPS 8 petugasnya adalah Ibu Iyan telah mencoklit sebanyak 5 KK
TPS 9 petugasnya adalah Ibu Oti Otisyah telah mencoklit sebanyak 5 KK
TPS 10 petugasnya adalah Bpk Ori Saptori telah mencoklit sebanyak 5 KK
Dari rangkaian kegiatan tersebut setelah bertanya langsung di lapangan terhadap masyarakat,
selama petugas pantarlih melakukan pencoklitan dengan mendatangi rumah warga secara dor to dor secara
keseluruhan petugas pantarlih melaksanakan tugasnya sesuai dengan aturan yang berlaku serta berjalan
sesuai harapan.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ..........................................
b. Tempat Kejadian : ..........................................
c. Waktu Kejadian : ..........................................
d. Pelaku : ..........................................
e. Alamat : ...........................................

2. Saksi – saksi
a. Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
b. Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................

c. Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................

3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….

4 . Barang Bukti:
a. …………………………………………….
b. …………………………………………….
c. …………………………………………….

5 . Uraian singkat Dugaan Pelanggaran

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….
 Cineumbeuy, 14 Maret 2023
Pelaksana Tugas,

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 SRI FAJARWATI PKD CINEUMBEUY

Lampiran

Dokumentasi Kegiatan
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-1
PENGAWASAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa dalam memastikan proses pencocokan dan penelitian
dengan menggunakan Formulir Model A-Daftar Pemilih yang dijadikan basis data yang
dilakukan oleh Pantarlih, dilakukan dengan cara pengawasan terhadap pelaksanaan
pencocokan dan penelitian di setiap TPS. Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa mencari
informasi dengan mendatangi 10 Kepala Keluarga per hari dalam satu kelurahan/desa dengan
sebaran seluruh TPS yang ada di desa/kelurahan tersebut.

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas SRI FAJARWATI
Jabatan Pengawas Pemilu PKD CINEUMBEUY
No HP 082121939839
Kelurahan CINEUMBEUY
Kecamatan LEBAKWANGI
Kab/Kota KUNINGAN
Provinsi JAWA BARAT

2. Rekapitulasi jumlah Uji Petik Kepala Keluarga

No No TPS Jumlah Kepala Keluarga Jumlah Uji Petik
1 2 3 4
1. 1 126 1
2. 2 122 -
3. 3 123 -
4. 4 113 2
5. 5 120 2
6. 6 109 -
7. 7 119 2
8. 8 124 -
9. 9 126 -
10. 10 123 3

Catatan :
1. Diisi dengan nomor urut
2. Diisi dengan nomor TPS
3. Diisi dengan jumlah Kepala Keluarga di seluruh Kelurahan/Desa
4. Diisi dengan jumlah sample uji petik di seluruh Kelurahan/Desa
3. Rekapitulasi jumlah hasil pengawasan Kepala Keluarga di setiap TPS