FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN

RUMAH TAHFIDZ AL-QUR’AN (RTQ)

Nama Calon RTQ Darut Tahfidz Al-Qur’an Wal Hadits “Darul Kemal Assyifa”

Alamat Kp Golebag RT 03/03 Desa Munjul Kec. Cilaku Kab. Cianjur 43285

Nama Kontak Darsa Wijaya, S.Ag

Telepon Kontak 085797974591

Email Kontak darsawijaya1976@gmail.com . darulkemalassyifa@gmail.com

Website www.darulkemalassyifa.or.id

Kelengkapan Dokumen Ada Tidak

1. Surat Permohonan Pendaftaran √
2. Profil Lembaga (Data Lembaga, Data Pendidik, & Data √
Santri)
3. Foto Kopi Akta Yayasan √
4. Foto Kopi Sah SK Struktur Organisasi/ Yayasan/SK √
KEMENKUMHAM
5. Foto Kopi KTP Pengurus √
6. Surat Keterangan Domisili √
7. SK Pendirian RTQ dari Yayasan Penyelenggara √
8. Rekomendasi Dari FKPQ Kab. Cianjur √
9. Nota Persetujuan Dari Koordinator RTQ Kabupaten √
Cianjur
 PROPOSAL
PENGAJUAN TANDA DAFTAR/IJIN OPERASIONAL RTQ
SESUAI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
NO. 91 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN

DARUT TAHFIDZ AL-QUR’AN WAL HADITS

DARUL KEMAL ASSYIFA
 ‫مؤسسة دارالكيمال الشفاء‬
YAYASAN DARUL KEMAL AS-SYIFA
RUMAH TAHFIDZ DARUL KEMAL ASSYIFA
SK Menkumham No. AHU-0024069.AH.01.04 Tahun 2020
PROGRAM TAHFIDZ AL-QUR’AN DAN HADITS
Email : darulkemalassyifa@gmail.com Website : www.darulkemalassyifa.ac.id
Alamat : Kp Golebag RT 03/03 Desa Munjul Kec. Cilaku Kab. Cianjur 43285 HP 085797974591

KP GOLEBAG RT 03/03 DESA MUNJUL KECAMATAN CILAKU

KABUPATEN CIANJUR 43285
Email : darulkemalassyifa@gmail.com Website :
www.darulkemalassyifa.or.id

‫مؤسسة دارالكيمال الشفاء‬

YAYASAN DARUL KEMAL AS-SYIFA
RUMAH TAHFIDZ DARUL KEMAL ASSYIFA
SK Menkumham No. AHU-0024069.AH.01.04 Tahun 2020
PROGRAM TAHFIDZ AL-QUR’AN DAN HADITS
Email : darulkemalassyifa@gmail.com Website : www.darulkemalassyifa.ac.id
Alamat : Kp Golebag RT 03/03 Desa Munjul Kec. Cilaku Kab. Cianjur 43285 HP 085797974591

Nomor : 03/B/RTQ/YDKA/III/2021
Lampiran : 1 berkas
Hal : Permohonan Pengajuan Tanda Daftar
Rumag Tahfidz Al-Qur’an Wal Hadits (RTQ)
Darul Kemal Assyifa

Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cianjur

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Darsa Wijaya, S.Ag
NIK : 3203040708760007
Pekerjaan : Kepala RTQ Darut Tahfidz Al-Qur’an Wal Hadits
Darul Kemal Assyifa
Alamat : Jl. / Kampung, RT/RW : 03/03
Desa / Kel. : Munjul
Kecamatan : Cilaku
Kabupaten : Cianjur
Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-
Qur’an yang diselenggarakan oleh masyarakat:
Nama Calon Lembaga : RTQ Darut Tahfidz Al-Qur’an Wal Hadits
Darul Kemal Assyifa
Alamat Calon Lembaga : KP Golebag RT/03 RW/03 Ds Munjul Kecamatan Cilaku
Kabupaten Cianjur
Nama Yayasan Penyelenggara : Yayasan Darul Kemal Assyifa
Nomor Akte Notaris : 2 Tahun 2020
SK Menkumham Nomor : AHU-0024069.AH.01.04 Tahun 2020

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan

Pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan
yang ditetapkan :
Demikian, untuk menjadi maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami
sampaikan terimakasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Cianjur, 24 Maret 2021
Kepala RTQ Darut Tahfidz Al-
Qur’an Wal Hadits “Darul Kemal
Assyifa”

Darsa Wijaya, S.Ag

‫مؤسسة دارالكيمال الشفاء‬
YAYASAN DARUL KEMAL AS-SYIFA
RUMAH TAHFIDZ DARUL KEMAL ASSYIFA
SK Menkumham No. AHU-0024069.AH.01.04 Tahun 2020
PROGRAM TAHFIDZ AL-QUR’AN DAN HADITS
Email : darulkemalassyifa@gmail.com Website : www.darulkemalassyifa.ac.id
Alamat : Kp Golebag RT 03/03 Desa Munjul Kec. Cilaku Kab. Cianjur 43285 HP 085797974591

PROPOSAL
PENGAJUAN TANDA DAFTAR RTQ
(RUMAH TAHFIDZ AL-QUR’AN)
 “DARUL KEMAL ASSYIFA”

A. DASAR PEMIKIRAN
Pendidikan Al-Qur’an dan Alhadits sebagai bagian dari Pendidikan
Islam mempunyai Posisi yang sangat strategis, mengingat Pendidikan Al-
Qur’an dan hadits merupakan pendidikan dasar yang paling utama dan
pertama. Pendidikan Al Qur’an dan hadits sebagai pengembangan sumber
utama ajaran islam dan pedoman hidup bagi kehidupan manusia menjadi
pondasi seluruh kurikulum pendidikan yang ada di dunia.
Fakta dilapangan, saat ini Pendidikan Al-Qur’an dan hadits yang
diselenggarakan oleh masyarakat telah berkembang pesat dengan
berbagai jenis, metode dan pendekatan, seiring kesadaran dan kebutuhan
masyarakat yang semakin meningkat terhadap pentingnya pendidikan ke-
Islaman.
Demi pemenuhan penataan tata kelola Pendidikan Islam dan
pengukuhan terhadap satuan pendidikan Al-Qur’an dan hadits perlu diatur
dalam peraturan yang menjamin efektifitas, efisiensi, transparansi dan
akuntabilitas lembaga agar dapat melakukan penataan kelembagaan, dan
manajemen pengelolaan pendidikan Islam.
Terkait dengan kebijakan tersebut maka Rumah Tahfidz Al-Qur’an perlu
memiliki Ijin Operasional sebagai bentuk kesungguhan dan pengukuhan
penyelenggaraan lembaga Pendidikan Islam yang memiliki legalitas
formal.

B. DASAR HUKUM
1. UU Nomor 20 Tahun 2003 Tentang SISDIKNAS
2. UU Nomor 18 Tahun 2019 Tentang Pesantren
3. PP Nomor 13 Tahun 2016 Tentang Standar Nasional Pendidikan
4. PP Nomor 55 Tahun 2007 Tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan
Keagamaan
5. PMA Nomor 13 Tahun 2014 Tentang Pendidikan Keagamaan Islam
6. SK DIRJEN PENDIS No. 91 Tahun 2020 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Lembaga Pendidikan Al-Qur’an

C. NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN AL-QUR’AN

Nama lembaga adalah Rumah Tahfidz Al-Qur’an “Darul Kemal Assyifa”
Atau dapat disebut juga Darut Tahfidz Al-Qur’an Wal Hadits, dengan
jenjang mulai Pra Sekolah sampai Perguruan Tinggi dan Umum
D. MAKSUD DAN TUJUAN
1. mengenalkan Baca Tulis, Tahfidz dan mengamalkan kandungan Al-
Qur’an dan Hadits melalui pembelajaran dan Pembiasaan dalam
Perilaku hidup sehari-hari
2. Menanamkan Keimanan dan Ketaqwaan kepada Peserta Didik
3. Mengembangkan Kemampuan Peserta Didik khususnya ilmu Al-Qur’an
dan hadits yang akan harus dijadikan pedoman hidup
4. Mengembangkan Pribadi Berakhlakul Karimah
5. Pengaturan dan pengembangan kelembagaan pendidikan Agama dan
keagamaan

E. MASA PENDIDIKAN
Masa Pendidikan Pendidikan Al-Qur’an Darul Kemal Assyifa :
- Jenjang Pra Sekolah (Usia 5-6 Tahun) : 2 Tahun
- Jenjang Dasar (Usia SD)
a. Usia SD Pertama (Kelas 1-3) : 3 Tahun
b. Usia SD Kedua (Kelas 4-6) : 3 Tahun
- Jenjang Menengah Pertama (Usia SMP/SLTP Sederajat) : 3 Tahun
- Jenjang Atas (Usia SLTA Sederajat) : 3 Tahun
- Jenjang Ma’had Aly (Usia Kuliah) : 4 tahun
- Jenjang Umum

F. WAKTU PELAKSANAAN
Penyelenggaraan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) dilaksanakan pada
pagi , siang, sore dan malam hari.

G. KURIKULUM & MATERI PELAJARAN

- Jenjang Pra Sekolah (Usia 5-6 Tahun)
- Jenjang Dasar (Usia SD)
c. Usia SD Pertama (Kelas 1-3)
d. Usia SD Kedua (Kelas 4-6)
- Jenjang Menengah (Usia SMP/SLTP Sederajat)
- Jenjang Atas (Usia SLTA Sederajat)
- Jenjang Ma’had Aly (Usia Kuliah)
- Jenjang Umum

H. FORMAT PROFIL LEMBAGA

1. Data Umum
 a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : Semua Jenjang
2) Jenis Satuan Pendidikan : Rumah Tahfidz
3) Nama Lembaga : Darul Kemal Assyifa
4) Alamat Lembaga : Kp Golebag RT 03/03
5) Provinsi : Jawa Barat
6) Kab/Kota : Cianjur
7) Kecamatan : Cilaku
8) Desa/Kelurahan : Munjul
9) RT/RW atauJalan : 03/03

10) KodePos : 43285

11) Email : darulkemalassyifa@gmail.com
12) Kepala/Pimpinan : Darsa Wijaya, S.Ag
13) No. Kontak : 43285
14) Lembaga Pembina : LPPTKA/BADKO
15) Metode Pembelajaran : Metode TIKROR

b. Organisasi Pengelola
1) Nama : Yayasan Darul Kemal Assyifa
2) Alamat : Kp Golebag
3) Provinsi : Jawa Barat
4) Kab/Kota : Cianjur
5) Kecamatan : Cilaku
6) Desa/Kelurahan : Munjul
7) RT/RW atau Jalan : 03/03
8) No AKta Yayasan : 2 Tahun 2020
9) N P W P : 96.984.440.6-406.000

2. Struktur

N NAMA JABATAN ALAMAT

O
1. Darsa Wijaya, S.Ag Pimpinan/Kepala Kp Golebag RT 03/03
2. Moh Kemal Pasha Al-Aziz Sekretaris Kp Golebag RT 03/03
3 Rina Sutini Bendahara Kp Golebag RT 03/03
 3. Pendidik

NO NAMA TGL. LAHIR LULUSAN JABATAN

1. Darsa Wijaya, S.Ag Cianjur, 7 Agustus S1 Ketua Dewan
1976 Asatidz
2. Rina Sutini Cianjur, 16 Mei 1984 SLTA Ustadzah
(Sedang
Kuliah)

4. Sarana Prasarana

KELAYAKAN
JENIS JUMLAH UKURAN
LAYAK KURANG TIDAK
1. Untuk Jenjang SLTP-PT
Ruang Belajar 2 6 x 3 m2 √
6 x 6 m2
Ruang Ibadah 1 7 x 5 m2 √
Ruang Kantor 1 4 x 2 m2 √
Al-Qur’an 44 √
Kitab Hadits 44 √
Buku lain 50 √

2. Untuk Jenjang TK dan SD

Ruang Belajar 2 6 x 3 m2 √
6 x 6 m2
Ruang Ibadah 1 7 x 5 m2 √
Ruang Kantor 1 4 x 2 m2 √
Ruang Bermain 2 5 x 2 m2 √
Alat Permainan
1. APE Luar 4 √
2. APE Dalam 15

I. PENUTUP

Demikian proposal permohonan Surat Izin Operasional RTQ Darut

Tahfidz Al-Qur’an Wal-Hadits Darul Kemal Assyifa Kecamatan Cilaku
Kabupaten Cianjur Propinsi Jawa Barat. Dengan harapan semoga Bapak
Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Cianjur dapat
merealisasikan maksud dan Cita cita mulia ini dengan mengabulkan
permohonan ijin operasionalnya. Atas segala perhatiannya kami ucapkan
terima kasih, semoga segala amal dan upaya kita mendapatkan barokah
dan Ridlo Allah SWT. Amiin.

Cianjur, 24 Maret 2021

Kepala RTQ Darut Tahfidz Al-
Qur’an Wal Hadits “Darul Kemal
Assyifa”

Darsa Wijaya, S.Ag

 LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. Surat Permohonan Pendaftaran

2. Profil Lembaga
3. Foto Copy Akta Yayasan
4. Foto Copy Sah Sk Struktur Organisasi/Yayasan/Kemenkumham
5. Foto Copy Ktp Pengurus
6. Surat Keterangan Domisili
7. Sk Pendirian RTQ Dari Yayasan Penyelenggara
8. Rekomendasi FKPQ Kab. Cianjur
9. Nota Persetujuan Dari Koordinator Kabupaten Cianjur
 ‫مؤسسة دارالكيمال الشفاء‬
YAYASAN DARUL KEMAL AS-SYIFA
SK Menkumham No. AHU-0024069.AH.01.04 Tahun 2020
Email : darulkemalassyifa@gmail.com Website : www.darulkemalassyifa.or.id
Kp Golebag II RT 03/03 Desa Munjul Kec. Cilaku Kab. Cianjur 43285 HP 085797974591

SURAT KEPUTUSAN KETUA YAYASAN DARUL KEMAL ASSYIFA

NOMOR : 02/A/RTQ/YDKA/I/2021
TENTANG
PENDIRIAN RTQ DARUL KEMAL ASSYIFA

DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHU WATA’ALA

KETUA YAYASAN DARUL KEMAL ASSYIFA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu lembaga pendidikan Agama dan
Keagamaan Al-Qur’an perlu didirikan RTQ (Rumah Tahfidz Al-Qur’an)
sebagai sarana pembelajaran;
b. Bahwa RTQ yang tercantum dibawah ini dipandang telah memenuhi
persyaratan administrasi yang diperlukan ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b diatas perlu menetapkan Keputusan Ketua Yayasan Darul
Kemal Assyifa tentang Pendirian RTQ Darul Kemal Assyifa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4586);
3. PeraturanPemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama
dan Pendidikan Keagamaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4769);
4. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8);
5. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Instansi Vertikal Kementerian Agama (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 851);
6. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pendidikan
Keagamaan Islam (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
822);
7. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1955);
8. Keputusan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor 91 Tahun 2020
tentang Petunjuk Pelaksaan Penyelenggaraan Pendidikan Al-Qur’an
Memperhatikan : Hasil Musyawarah Pengurus Yayasan Darul Kemal Assyifa Tanggal 15
Januari 2021 tentang Pendirian RTQ Darul Kemal Assyifa.

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KETUA YAYASAN DARUL KEMAL ASSYIFA TENTANG

PENDIRIAN RTQ DARUL KEMAL ASSYIFA
Menetapkan
Pertama : Menugaskan Penyelenggara RTQ Darul Kemal Assyifa untuk melaksanakan
tugas dan fungsi dalam proses Kegiatan Belajar Mengajar RTQ;
Kedua : Segala pembiayaan yang berkaitan dengan proses Kegiatan Belajar Mengajar
dibebankan kepada penyelenggara, swadaya masyarakat, dan atau
sumbangan lain yang tidak mengikat ;
Ketiga : Penyelenggara wajib menyampaikan laporan perkembangan pendidikan
sekurang-kurangnya 1 (satu) Tahun Pelajaran kepada Ketua Yayasan darul
Kemal Assyifa ;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya, jika di kemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di: Cianjur

Pada Tanggal : 20 Januari 2021
Ketua Yayasan Darul Kemal Assyifa

RINA SUTINI

Tembusan :https://pontren.com/2020/06/25/sk-izin-operasional-tpq-RTQ-rumah-tahfidz/
(buka di tab baru)
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cianjur,
2. Ketua BKPRMI KabupatenCianjur,
3. Ketua FKPQ Kabupaten Cianjur,
4. Kepala Desa Munjul
5. Ketua MUI Desa Munjul
6. Arsip
LAMPIRAN :
SURAT KEPUTUSAN KETUA YAYASAN DARUL KEMAL ASSYIFA
NOMOR : 02/A/RTQ/YDKA/I/2021
TENTANG
PENDIRIAN RTQ DARUL KEMAL ASSYIFA

SUSUNAN PENGURUS
RUMAH TAHFIDZ AL-QUR’AN (RTQ)
DARUL KEMAL ASSYIFA

Penasehat : DR. H. Dadang Husen Sobana, M.Ag

H. Endang Nurul Ikhwan, SE
Pembina : Drs. H Dading Z Ibrahim, M.M.Pd
Ketua Yayasan Darul Kemal Assyifa

Penanggungjawab : Darsa Wijaya, S.Ag

Sekretaris : Moh. Kemal Pasha Al-Aziz
Bendahara : Rina Sutini
Asatidz : Darsa Wijaya, S.Ag
Rina Sutini
Moh. Kemal Pasha Al-Aziz
Syifa Fauziah

Ditetapkan di: Cianjur

Pada Tanggal : 20 Januari 2021
Ketua Yayasan Darul Kemal Assyifa

RINA SUTINI
 DATA PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
RUMAH TAHFIDZ AL-QUR’AN
DARUL KEMAL ASSYIFA

TEMPAT
NAMA LENGKAP JENIS PENDIDIKAN MASA
NO TANGGAL
(TANPA GELAR) KELAMIN TERAKHIR KERJA
LAHIR
Cianjur, 07
1 Darsa Wijaya, S.Ag Pria S1 1 tahun
Agustus 1976
Cianjur, 16 Mei SLTA (Sedang
2 Rina Sutini Perempuan 1 Tahun
1984 Kuliah)
K
DATA SANTRI RUMAH TAHFIDZ AL-QUR’AN
DARUL KEMAL ASSYIFA
1. Jenjang TK

PRIA/ NAMA ORANG

NO NAMA LENGKAP TTL ALAMAT
WANITA TUA/ WALI SANTRI
1 Adli Dwi Putra 2015-01-14 Pria Dian Wahyudin Jl Munjul Soreang
2 Dea Sri Rahayu 2015-03-19 Wanita Asep Saepul Jl Munjul Soreang
3 Febri Meli Anjani 2014-07-02 Pria A.Sunandar Munjul
4 Fieldan Pria Titho Ahmad
Muhammad Fathan 2015-01-27 Fathoni Jl Munjul Soreang
5 Hendra Arya Pria
Dewntara 2014-03-29 Ari H Kp Gandaria
6 Kharisa Najini Wanita
Suhendri 2016-06-26 Endang Suhendar Kp Rahong
7 M Selmi Al-Gifari 2015-09-16 Wanita Jamaludin Kp Golebag II
8 Mahesa Hanan Pria
Attaki 2015-03-30 Anggita Rahmat Kp Mayadita
9 Malda Azkiyatul Wanita
Husna 2015-02-26 Ridwan Jl Munjul Soreang
10 Meysa Salsabila 2014-10-24 Wanita Maidi Sudarta Jl Munjul Soreang
11 Muhamad Argian 2015-12-04 Pria Egi M Iqbal Kp Golebag II
12 Muhammad Pria
Assalim 2014-09-12 Agus Rohman Jl Munjul-Soreang
13 Muhammad Dirga Pria
Hajdariadi 2015-01-18 Yedi Supriadi Kp Kebon Kai
14 Muhammad Gias Pria
Aditia 2014-12-07 Darwan Jl Munjul Soreang
15 Nadya Oktavia Wanita
Zahra 2014-10-02 Agus Junaedi Jl Soreang Munjul
16 Nugraha Saputra 2014-09-04 Pria Asep Sulaeman Kp Rahong
17 Raihan Rizqi Azhar 2015-07-03 Pria Sumpena Kp Rahong
18 Reyhan Setiawan 2014-09-12 Iwan Gandaria
2. Jenjang SD
 PRIA/ NAMA ORANG
NO NAMA LENGKAP TTL ALAMAT
WANITA TUA/ WALI SANTRI
1 M Rangga Cianjur, 09/02/2007 Pria Asep Dedi Kp Pasir Heulang
2 Dimas Saputra Cianjur, 25/01 2010 Pria Dian Wahyudin Golebag II
3 Safira Nurul fajriyah Cianjur, 19 Juni 2011 Wanita Muhlis Golebag II
4 Indriani Putri Cianjur, 22/04 2011 Pria Dian Wahyudin Golebag II
5 Abdul Aziz Maulana Cianjur, 19 Juni 2011 Pria Yanto Golebag II
6 Agis Saputra Cianjur, 21/01 2011 Pria Esep Golebag II
7 Zahwa Syifa AN Cianjur, 10 Juli 2011 Wanita Entis Sutisna Golebag II
8 Adnan Pratama Cianjur, 25/01 2010 Pria Yana Mulyana Golebag II
9 Ghina Aulia Cianjur, 19 Juni 2011 Wanita Wawan Kurniawan Golebag II
10 Muhammad Abdu Cianjur, 25/01 2010 Pria Endih Golebag II
Musa
11 Annisa Cianjur, 19 Juni 2011 Wanita Yayan Golebag II

3. Jenjang SMP/SLTP Sederajat

PRIA/ NAMA ORANG

NO NAMA LENGKAP TTL ALAMAT
WANITA TUA/ WALI SANTRI
1 Syifa Fauziah Cianjur, 18 Sep 2008 Wanita Drasa Wijaya Golebag
2 Siti Nuraliyah Cianjur 17/09/2008 Wanita Dadang Saefudin Golebag II

4. Jenjang SLTA/SMA/SMK Sederajat

PRIA/ NAMA ORANG

NO NAMA LENGKAP TTL ALAMAT
WANITA TUA/ WALI SANTRI
1 M Kemal Pasha Al- Cianjur, 5 Juni Pria Darsa Wijaya Golebag II
Aziz 2002
2 Suherlan Cianjur, 2 Juli Pria Usep Golebg II
2003
3 Raldi Tripaldi Cianjur, 9 Pria Jajang Golebag II
Januari 2003
4 Ahmad Rijaludin Cianjur9 Pria Usep Golebag II
Agustus 2002

5. Jenjang Mahasiswa dan Umum

PRIA/ NAMA ORANG

NO NAMA LENGKAP TTL ALAMAT
WANITA TUA/ WALI SANTRI
1 Ela laelasari Cianjur, 20 juli H mahmud & Hj kp. Sukamahi
1999 Narsiah 01/01, ds
sukamahi, kec.
Sukaresmi kab.
Cianjur
2 Fransisca Cianjur, 24 Ade Darmansah & Jl. Arif Rahman
Safaringga Mei 2000 Dewi Sri Mulyani Hakim Gang
Pahlawan
Rt.02/Rw.18 kel.
Muka kec. Cianjur
3 Ayu Nadia Anjani Cianjur, 24 Asep supriadi & Kp. Cibenjot
April 2000 Imas Mariah RT/RW 02/06 Ds.
Jatisari Kec.
Bojongpicung
Kab. Cianjur
4 Devi Mutiasari Cianjur, 08 Juli Tia Setiabudi & Gg.Perjuangan
2000 Siti Syamsiah Rt/Rw 03/19 Desa
Muka Kec.Cianjur

5 Anita Nur Hikmah Cianjur, 5 Ate Romadin & Kp. Gombong RT

Februari 2000 Yani Suryaningsih 02 RW 08 Desa.
Limbangan sari
Kec. Cianjur
6 Farhan Muhamad Cianjur, 24 Juli Mujib & Hj Eti Kp. Ciwalen
Sopian 1999 Nurjanah Legok,
Rt.01/Rw.07,
Desa. Ciwalen,
Kec. Sukaresmi,
Kab. Cianjur
7 Alqi muhahammad Cianjur, 03 Anan S & Atik A Kp. Cikaret rt/rw
Sm January 2000 03/01 No rmh. 25
Kab.Cianjur
Kelurahan.Sawah
Gede
Kecamatan.Cianju
r
8 Erlina Kusna Bella Cianjur, 15 Sutono & kp. Pasirwaru
Agustus 2000 Kusmiyati RT/RW 01/04,
desa cinangsi,
kec.
Cikalongkulon,
kab. Cianjur

9 Diana Nurdianti Cianjur, 27 dodin kp sukamantri

desember Muhammaden & Rt/Rw 01/01 kec.
1999 Ai Tika Karang Tengah
kab. Cianjur desa
sukamantri

10 Dalva Fauziah Cianjur, 12 H. Darul Afiyah kp. jambudipa

Oktober 2000 Irfali & Neng Devi desa. jambudipa
Susilawati rt.04 rw.02
kec.warungkonda
 ng kab.cianjur

PHOTO COPY KTP PENGURUS RTQ

KTP Pembina Yayasan KTP Ketua Yayasan

KTP Sekretaris Yayasan KTP Bendahara Yayasan

KTP Pimpinan RTQ

PHOTO KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR RTQ
DARUL KEMAL ASSYIFA
 DEWAN PENGURUS DAERAH
FORUM KOMUNIKASI PENDIDIKAN AL-QURAN
KABUPATEN CIANJUR
Alamat : Jln. Veteran No.71 A.4 Kp. Waas RT.002 RW.013 Desa Sabandar
Kecamatan Karangtengah Kabupaten Cianjur

SURAT REKOMENDASI
Nomor :........................................2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Risan Firdaus, S.Pd.I
Jabatan : Ketua FKPQ Kabupaten Cianjur

Memberi rekomendasi kepada :

Nama RTQ : RTQ Darul Kemal Assyifa
Nama Kepala RTQ : Darsa Wijaya, S.Ag
Alamat RTQ : Kp Golebag RT 03/03 Desa Munjul Kecamatan Cilaku
 Kab. Cianjur Jawa Barat
Penyelenggara : Yayasan Darul Kemal Assyifa

Untuk mengajukan izin penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Al-Quran (),
kepada Kementerian Agama Kantor Kabupaten Cianjur.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 24 Maret 2021

Ketua FKPQ
Kabupaten Cianjur

Moh. Risan Firdaus, S.Pd.I

DEWAN PENGURUS DAERAH

FORUM KOMUNIKASI PENDIDIKAN AL-QURAN
KABUPATEN CIANJUR
Alamat : Jln. Veteran No.71 A.4 Kp. Waas RT.002 RW.013 Desa Sabandar
Kecamatan Karangtengah Kabupaten Cianjur

NOTA PERSETUJUAN

Yth. : Ketua FKPQ Kabupaten Cianjur

Dari : Koordinator Kabupaten Cianjur
Hal : Persetujuan Rekomendasi Permohonan Tanda Daftar RTQ
Tanggal : ………………................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Koordinator Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan bahwa lembaga
tersebut dibawah ini :
Nama Calon Lembaga : RTQ Darul Kemal Assyifa
Nama Yayasan : Yayasan Darul Kemal Assyifa
Nama Kepala : Darsa Wijaya, S.Ag
Alamat : Kp Golebag RT 03/03 Desa munjul Kec. Cilaku
Kab. Cianjur
kami menyetujui untuk dibuatkan Surat Rekomendasi Permohonan kepada
kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cianjur, dengan pertimbangan:

Berkas Proposal sudah lengkap

Demikian, sebagai bahan penyelesaian selanjutnya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Cianjur, 24 Maret 2021

Ketua FKPQ
Kabupaten Cianjur

Moh. Risan Firdaus, S.Pd.I

PHOTO COPI AKTA YAYASAN LENGKAP
SUSUNAN PENGURUS YAYASAN/STRUKTUR ORGANISASI/
SK KEMENKUMHAM
SURAT KETERANGAN DOMISILI