SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : HADI SUDIRFAN, S.Pd.I.

Tempat lahir : Sumenep
Umur/Tgl. Lahir : 26 Apri 1986
Jenis kelamin : Laki-laki
Kebangsaan / Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Duko Desa Aengtongtong Kec.Saronggi Kab.Sumenep
Agam a : Islam
Pekerjaan : Kepala Desa

Tidak dapat menghadiri Surat Penggilan Terpidana Nomor B-306/ M.5.35/Ep.2/I/2023, pada Hari Rabu
Tanggal 04 Januari 2022 disebabkan SAKIT.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyatakan,

HADI SUDIRFAN, S.Pd.I