—RSEREESSSa eens 8 BRIs Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer SaPenetnanes Se! 94 58005 - KLINIK PRATAMA PELITA HUSADA To Kanjungan 0888005402000 |Gentas Pasion Nor ere Ream Meds “Tenggal Lahr 2 too2n873 Name KaruPeseta 017er780e4 mur 47 tahun 8 bulan 4 har = .6474035002730008 TenggalPelayaran : 14/1072020 = + sunomni JetisPelayanan ITP —— Perempuan ‘Aomet 5 ALSURABAVA, KALIMANTAN TMG lomor KOTABONTANG, BONTANG BARAT, HP 091258670177 KGTA BONTANG. 6 eluhan pasien sat datang ke FKTP: lemas ‘Anamnesa: LEMAS , PUSING NGGLIVENG, KAKI KANAN KIRINYERI, TENGKUKIKAKU PEMERKGAAN ERIK Pemerikeaan Generals Tubuh: Tanda Vita Mata: Baru: ; Kerjungtva Tidak Anes Rnkhi-, Wheezing ~ + Compos ments Suhu 38.406 Hidung: antuna: +18 mmHg Diasiole 287 mmHg Seplum Nasi Normal Mumur Resp. Rate :20.00/menit HeartRate 68.00 opm Telinga: ‘Abdomen: ‘Tngpl aden: 180m Besiene, csnol iKanaltsExtemus Normal ising Usus-, NyesiTekon- Orotaring: Ekstremitas atas: Lngkar Porat :80.006m wT 2222 2 Cas ‘Ekstremitas bawah: “Thyroid Tidak Membesar Pam 7 Laboratorium: (T] Radiologt: {T] Eloktrocardlogram :[T] Riwayat Alsi - Diasnosa Primer Terapl: 294 = Chronic atrophic gastitis Medikamentosa: INF RL SOTPM Diagnosa Sekunder: IN RANIT 2X1/2AMP ‘A88.1 - Epdemic vertigo PO BUFANTASID SYR 3X1SDK PAMOL 3X1 HISTIGO 3x1 DIMEN 2x1 THIAMP 3Xt ‘Non Mesdikamentosa: TAA BME: Tindakan (Prosedure)—: Prognosa Bonam (Baik) JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan RITP: Tanggl & Jam Masuk (111072020 16:47 )-Tanggal 8 Jam Pula (17/10/2020 06:17) Tenaga Kesehatan Eny Prasetyowatl Baya yang dlajukan *Rp40,000 Ze iverxan dan dopstdipertanggunglawabkan Keterangan ii saya buat sesval dengan data pelayanan yangeg ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP 8 BRJsKesehatan impeeerersa amionses91 458005 - KLINIK PRATAMA PELITA HUSADA ‘No Kunjungan: 018580051020P000106 Nomor Rekam Medic: - Tanggel Lahir 2 to2ii973 Nomor Kartu Peserta 0001787794064 Umur + 47 tahun 8 bulan 4 hari bbs + 6474035002730008 Tanggal Pelayanan : 14/10/2020 Nema 2 sunarmi Jeris Pelayanan RITP venis Kelamin 2 Perempuan ‘Alamat JL.SURABAYA, Nomor He + 08125867017, Pelayanan: 1 RITP Pasien / Keluarga menyatakan bahuwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur blaya serta memberikan ‘ormasi medis yang tertera di status Kesehatan pasien sebagai salah ersetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan in ‘satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien / Keluarga sunarmi No telp yang dapat dinubungi: OB) 258 670 17 I& 0 ‘ as Munn PELITA HUSADA SELOREJO od ot nemun Darungan Rt.00S Rw.002 Desa Selorje Kecamatan Seloejo Telp. (0342 ) 332497 Kabupaten Blitar STATUS RAWAT INAP. bGmur EY e_[lenis Kelamin arth lg [Pendichikan Terakhic a |Statas Perkawinan Feouyoan Raman cass i _[No.Regisee Pekerjaan JAlamat_ Retuhan Cream Lemnag I [Rinvayae PenyalieSekarane Lomas Grey ogslgey (FAS Fala yer tend [Resan Umum / Keadaan Umum Leman 2 [Fenda anda Vial suhw wo Nadi oe Xipecmenit Tekanan Dacah 1X4 fgg, Mntlg Respirasi 22 Nicene inggt Badan cm erat Badan Xs Pemeriksaan a TREC Tne prcegeh Ueno. Moule B_ | Thorax RKO WHO © [Abdomen Dan Gener\ealia ‘| Eliminasi Ae © Jexstrimifas Dan Integurp yenas_ofok ae 4_[Pemeriksaan Setatus Mental 1V_|PEMERIKSAAN PENUNJANG. ‘a_|Laboratorium ic [ECG fb 5 "Thrombocye a [ESC Leuco ptt A Diagnose gesnhs Loris om BBS DD vutijo _[RontgentKLINIK PELITA HUSADA SELOREJO Dusun Darungan Ri-00% Rov 092 Desa Selorejo Kecarnatan Seoreio Telp. (0342 392407 Kabupaten Bitar CATATAN INTRUKSE ONT 2pm Ty soneeet Ci Tem fre ere + [Retban Teak a © [Bees fron ee © [ieleian i foe = TATA ae y ab fe TB ae Sipe ey ryn Fea Come lo >> | ss.a5 Pasq copies SK RVR Coot e { oho erorue fate : oz a: tern ARIES 2 fh came! Ee i JA; maton telom eartats Oo Goce Ke Yel TTY pe vmok malas & W6haruk Culp pr fade % melee re, “Koleos tx lof RL: 049m ore. \% Cait ox ro a © Prprtared sy 3x sae Dre va frre 2x ‘ 7 ‘ny peiorpe Ke ee | ey, 7 Aheme a Go thotgadazan lemas © fang qo.02 : repliyerg Ds lenguak kateu & orkie tema 40: US/B1 5. Be tl. 40 weer Avwosalab Aeratos: Sebugio® © Re oes Wu Fel yy f* eet wef Cubes ~mot ighohot POT ekotacorum 4% “RO Pugoorad? tes eriaeKLINIK PELITA HUSADA SELOREJO ‘Dusun Darungan R04 R.002 Dese Seoreo Kecamatan Seloreo “Telp. (0942) 332497 Kabupaten Blitar J Them ei 4 Jeena Tee 2s Kn : i Gas avin i [No Rei 1 T [atone Twas I = Tipe megplatan lonee © furny cong | tig ra (+) kre + Glee LayJh wig. a Wwe a, —* A> Masih Jeratas tebagiae an Atl 5 p= obs Hudleol. Wey Pe = Mo Malm, fetrabak Clue = (eolaboras’ fo--buganjand aeledle > pamnet = -thiatne W400 |G eure leer OPI rostivey forgrut fet @ lo-KA> vemoh W ~ N2 /ay vs a8 JA -wrasalan Segdercs selorqnen, P- -Ov— ou TOL TY PK =rot may & Ushehat cutep ~ Plata the Nod Fenct PG etas Powel histgo Home \ OwenKLINIK PELITA HUSADA SELOREJO Dustin Danungan R004 Ru.002 Desa Selorejo Kecematan Seloreo Telp. (0842 ] 332497 Kabupaten Blitar CATATAN INTRUKSI = [ODATA t Nema tig Sparen Tene zi | | [mor fg [Peditan Tee = [ens Kelanin [Nama [status Peta 1 [Ne Regier [Pekan [alma THTATAN TINDAKAN PERAWAL __CATATAN INSTRUKST = “Tindakan Reperawacan Tange Ta Trstrs Tanase 200) Tite memataran teynoc D> 4eayeae ‘eota® ouete® etmale 2 to w/a) s 3 ce 8 ee 7° Armacateh kerarasi Seoagian Pe-066 terue Getr EU Pm px Mergatakar lemas () Aengetekau of bio kel Ke te fe lava lors ; A ae er if “1 Yo: Bee SY Byc\ ak. he seKLINIK PELYTA HUSADA SELOREJO Kecamatan Selorei? usin Darungen Re.004 R002 Desa Selore? ‘Telp. (0342) 332497 Kabupaten Bites (CATATANINTRUKSI £ [Agama a g. |Pendiditcan Teralchir aa + h [Nama KK i fe Reiter ; eit TTepas. 7 ae DOKTER TATATAN TINDAKAN PERAWAT a Tange dakan Kepensacan Ue=l0-26%0] f, pw mengalakan temas J , “4.00 | fenglsk kek @ 0» fos lemeh wi NY, s 36Y Ne G2 pe. lS As masala bembes: Sebagian Pet. Ob KM, Helter ps 2. moh .™4/mm, cn rshicche os 3. Waleboan ty, = (35, rani peor Bopantand pemol sho thea p Pinen 2020 |S: meget Venas { Rogue tatu |, Or ears Cul Wy xf Us 68 RR: dp : Ar Maman lentact sebagray 0 -obs keca ket TIV em OK rw ha hie Folate dm ty Rat © Peover sr : Ponot rmishyo Thong PowerKLINIK PELITA HUSADA SELOREJO Dusun Darungen RLOO4 Rv.002 Desa Selorejo Kecametan Selorejo ‘elp. (0342 ] 932497 Kabupaten Bitar Tem Uwe 7 = [Pendiditan Ter cn Se Pacem 7 CRTATAN INSTROKSI DOKTER Taal oo Fae cr ewplan Falek WO i" fel.e Ore To: bs. OP 5:86 PAPC to. (2/9 wee Combo >! 69 oe < x! 5 Hoag? pone. Bs womtals tovlnsh Ro (Dmedsnth 2%! 5 Peto er bt ahghtoe \-1 ono " lion 2x C mt 3 Folens He axl olgormin xt CO po Om el a dine 74 tifa2 BBs kesenaran Ookter Pengirim Dokter Yang Merawat Diagnosa Masuk Anamnesa Pomoriksaan (si, fab, dll) Pengabatan/tindakan Pengobatan Lanjutan ‘Aajuran a NOMOR MR 1 usia vo RENEE Tanggal Masuk Ft 10-2000 ade. yp Tanggal Keluar ¥ 10-2020 eowtitts fen —Diagnosakeluar ——: GoreetRE eronte cum Vertise © Gim Yert30 lenac. postns sltyens, Hotei taal fer Myert. fenstate Bags fae s ‘ Oe ona, if 0-598 te 20 2 _Bl_go, Te Bote Choe Hokte trenrot Lksehar ovkop va “idak Sonia Meningeal <4 jam Rujuk Meninggal >48 jam Selorejo,{ “i ea | (6) Bbstesenatan kn A PUSAT LAYANAN INPORMASI BPJS KESEHATAN 500 400 | 1.Kartu:peserta:harap:dibawa ‘ketika‘berobat 2,-Apabila‘kartu ini disalahgunakan‘akan-dikenakan sanksi 3. Apabila'ada perubahan atau kehilangan kartu, Segera lapor ke kantor BPJS Kesehatan setempat www:bpjs-kesehatan.go.id