— Formulir Klaim Pelayanan Primer —8 BRJSKesehatan Scaremerener messes! 91958005 - KLINIK PRATAMA PELITA HUSADA_ ‘dontias Pasion ‘No Kunjungan: 018580050224P000622_ NomorRekam Meds: = ‘Tanggel Latir 05/08/1959 Nomor Kanu Peseta: 0002504440113 Une 64 tahun 6 ban 20 hat ~ 12479024508590001 ‘Tanggal Polayanan ‘psroar2024 a (MARDIYAH Jonis Pelayanan : RAP ‘enis Ketarin + Perompuan ‘Alamat + DSN. SELOREJO ‘Nomar HP 081372117239 ‘Koluhan pasion saat datang ke FATP: Lemas, rye piggang merslar srpol pangaul dan pert “Anarnnesa Lemos, Degg, ment angel angpuldan pent PEMERIKSAAN ESIC ‘Pemerkeaan Generals Tubuh ‘Tanda Vitel Pang Tiss Anemis, hi» Wheeing- Kesadaran :Composmentis Sui Sire ids ke, Pup Jantung istoe 145 my Diatle (ison Reflex Palebra— Mumur= Resp. Rate :24.00/ment Heart Rate Nena ‘Abdomen: TgyiBadan 155m BeratBacan : 75.0049 Wis eas onka Sera Nt Tolan OS Eat 10.0 wr 91.28 {idektiprema Msn Evora, ares Dichar Talnga sora, Parse = Kenats Exterus Nomal, Hema Tinga Noma, Semen ‘Srfarins Harosa Teak Hierems, tassa Lense GB Tidak Membess, Kelejar ‘Thyroid Tidak Memesor Pemerksaan Penang Laboratorium: {7] Radiol: (T] Eloktrocardiogram [7] ‘Riayat Aral = Diagnosa Primer ‘erapt: Na Gao flower nary act iedhamentoss: Inf ora rant 2x?2amp,Po hutamagh sy xt =e Spasmina Dlagnosa Sehunder: ‘ut lx 2 ae 2x Nore 3x fared eka a ‘Non Medkamentoss: a Me: fandeccon ‘Tindakan Prosedure)—: ~ Prosness 7 Bonam Ba) “JENISTAGIHAN NON KAPITAS Peayanan RTP: Tanggl 8 Jem Meas 25027024 0642) -Targgal 8 Jam Plana 1082024 0800) “Fanage Kesehatan Deak Ana Santoso 5 ‘Baya yang dajukan pt.250.000 B Dipindai dengan CamScannerj BPUSKesehatan ‘Sadan Penyelnena oninan Ss ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FTP (0185B005 - KLINIK PRATAMA PELITA HUSADA. ‘No Kunjungan: 0185B0050224P000622 Nomor Rekam Metis : Tanggal Lahir 1 05/08/1959 Nomor Kartu Peserta 002804440113 Umur +64 tahun 6 bulan 20 hari Nik 2171024508580001 Tanggal Pelayanan : 25/02/2024 Nama : MARDIVAH Jenis Pelayanan —:-RITP Jenis Kelatnin : Perempuan ‘Alamat + BATU MERAH Nomor HP : 081972117239 Pelayanan: 1 RIT Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, ersetujuan kepada BPS Kesehatan untuk mengguné ‘Satu syarat pengajuan kiaim pelayanan program JKN. pasien telah mendapalkan pelayanan tanpa dikenakan iurbiaya serta memberikan iakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagal salah Pasion / Keluarga dic MARIAH No telp yang dapat dihubungi: B Dipindai dengan CamScanner»Kesehatan poe mean 8 4 RESUME MEDIK NOMOR MR Usia tAKLLA/PEREMPUAN® Dokter Pengirim : Tanggal Masuk =: 25- 2- 2024 Dokter Yang Merawat + Or Dodi TanggalKeluar =: | - 3- 2024 Diagnosa Masuk + Suspeke Bs Diaknosa Keluar : Suspeck Sk Anamnesa Pemeriksaan (fisiklab,dll) Pengobatanitindakan Prognosis Pengobatan Lanjutan Obst habar Fenfrol Anjuran bee Infeksi Nosokomial Ya ("eas Keadaan waktu keluar Meninggal <48 jam Raja Meninggal >48 jam Selorejo, B Dipindai dengan CamScanner\ \; ene KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO y % — Dusun Darungan Rt.004 Rw.002 Desa Selorejo Kecamatan Selorejo 4 Ss Kabupaten Blitar Telp, (0342) 332497 , CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI No. RM M-~AECO Atamat | BROMIO Nama Wg fraredygh * Reps Jenis Kelamin : LYE) Tel Lahir/Umur : OF / 08 / 959 Tel Profesi S.0.A.P Petugas Jam (Nama dan Paral) 2.4 West $+ px dating dengan Feluhen lemas » nye pinggang = fe meyalar tampa; panggul dan per 0: Ke» lenah 0, WMO/4s, $1 3608 Ne OB tr. 20 Ay masalak belom tergtaa’ Pe Lobe Kel, tv py Pomol: lay clay tchahet akep 3. Kolebores’ de “MNF. DS: BL 20 dpm Spasmnal 21 flomigm 1 nadig 2m serum 3m, loframerh elisha, Ny - Teatkelne ant amp pot Hupamag yr amt td. ® Dipindai dengan CamScannerPerawoll o. pe Morjotaean — supri prnggany a Ur Myron NA Pgs Matin Gama Yansyn dem fea) law (4) 4 Or Her [aes Win tor DS fle gs G0 ne & rte As Male tera Ahan, i tee Wee bal Le [Wa alin & fed lp 3. uy posto Le - \y Rape dae fo fay te Chal, Pade lope (city na Ty hay. [opm (oe Ele + w a par put @ wah 6 ae © iv. cy 24 ho 5. 366 N. 2 te 20 A. Wesatan. —feratasi Bh ajo 2-mot daw ishrahat tule. 3. Aaron” fokwe pelavare dtbes 4. Wldbore (re os No (Burns . Pe ply on (Vr la Jr re ® Dipindai dengan CamScannerTel Profesi Jam. al | YW @ Dipindai dengan CamScannerProfesi $e Pawn terephinn oye oe Soaiea, Crae Sart C BE Kerem ) UCL] beden lems Cb O =F temh & ee Se fs Mesh feetse rebgtn Ft Obs Try Medel? ‘ hot fat B when CobyP Eckbonst fog > Re bore FOF Spermemt St ate Sap Eloxtan. Unt Poevom — XP FS parte . Weber vale pono Oral 0+ Yl. tamed, Duioef Ue bu be Tew Sz 3ht peel Ae tewectlid lentes Pehegion ie Lobe Wh veel dan oo i fon ty 2 labored yo (Je pout , @ I vos bape tye ee ; spornvel he Onder se se Morven 40 ® Dipindai dengan CamScannerPurggurg ven » tour Kanan (4), Kale” Kanan ed (4) Shitt et lor Kf + Lemal, Pa W 1 OY, sage N: 49 ® 20 + Masalah Aeratan Sebag%00 Ps br Ela , Kel dan TY Pe 2 Mot mA dan Ustitahet cukup 3. Kolaborasy te = Ro Bugantasid Sr 3x1 = Sperm whey 3xt - Nadie Bx ~Floxigre an 3x —NotYrom (ines ons Gavn WoIe) Spotl, oo @ wD Soe AMAL - "heen © ~h = BK. P-on (ai amp» Petugas (Nama dan Paras ® Dipindai dengan CamScanneraod x Ty Pet = tm | Po sot ims dara" 02 | Reower] Si Rasicen mergetiton nyert queqqung Fs] (un > {Yi00 | Yer tof S Shek Qent Eancn (U) Neus CL) Sean Weed Feny J Ox FV lemeh, 7y Me LR ro pw 838 S 3a) Ke Mesaleh teaksi sebsqfen er \. Obs TV R keluben, Mot Mag A tminhst cep Cotbonst trng - 1 Duper syst ! nae Bx nedte Ut ‘aA loxrqm oot | ee Cg Bh | tee |ptrmath] o aeten sires at Cer goe ey LE ad y re | 0 4 * bowl, the aud | Th tris 637 Wrte ay Pewnortlal. erates Pog Dtrol wins — ely (etirabut—Cueap) B Dipindai dengan CamScannertwar|S> Yaren ermo he I fata feast bad” late “hremtr (D hea les © « b> ra fh 0 ty > : 0: ie lI Ne 2 Pode. cs Heo" fe eal rata lebaarr - ve Le OS. sy onload Is , peer aatube tr eer : , ae tor 3 amr) in| | _ Nervom al I foara 971 | —O WI id ® Dipindai dengan CamScanner2h 2. 5 pe nel eyes ©: Mer S* px meagatakan nye puogguny tembus peru Facae © kaki Feremutan © badan lemar 4 oO. bu s Tot 156/39 6 We SF fe: 20 A's marclak fecatar| rebaglan ps b+ Ob Far bole tty pe a Mot fai dan irftraket cubup + Gleb tembertan fe WW). Ranittdta ax Y, @ PO Hupamag aye axt sd Srasminal ae Norvom ay Ploxigre a Nadie - = logeo merch per be pest Kes besarte CL) pacer lems Ct) pe Wee ge sch Oue Hy We, He pb 2s Wee ae tok Ing eeate Big MK e yew Sec Navies Sel igi 2H kaw). Wir ® Dipindai dengan CamScannerS.C.AP 5 Cerner merggtan tyed ea Tests Besentiba () ans OA De led Leet aD ep Sea Poy (@ % A Meseily seehst sebqien Qe A. Gos TH Abefotin eee Mag A wettest: Cobep 3. Felbanasd feng? es Spames} Bet nerves] Floxgn er Pedeq tN Gere banen (Y) @ Dipindai dengan CamScanner_ [a ee] aa Jam °%4) Perguat ‘ S+ Pe mengotakan nyeri pungguny Fanan O e 14.00 | Shipt a the Fatt Feremutan @ lamar O & icing a O + blu cutup Nadya TW! Be /ye $1364 \ Notas res 20 A = maralah teratari sebayten Pak hal iz ( Obr Ef, kelp Try ex 2. Mot a /mj dan istivahal cubup 3 Folab tx ~ UW. Raritidine ax 4 Q = PO Hupamay tye ant aft Spasminal 3x) Norvom. an Fh xiges MH Nadic an Ingramerak Pes Pagna ipne & ve enzaltton IiyertPunggurg. Kanan () f 26.00 i Wetemuten (-) lemar (-) Matin te. ra a : %s Yq $366 BR. - wire Ni ov Rr 207 As Masten oetasisebagcan Pct. Obs. Klu, bel. TW. Bx 2. Mot tafe: ddan Uae exhat Cap 3. Dib be - ip. Ranitiding ax Y@ Ro Wufamas eye 3x1 sdk * Cpasmingt 3x) - Norvrom 3xt += Bloxign, ax - Nadic wet | a ® Dipindai dengan CamScannervee caer? - ! 4 \3, , | Profesi S.O.AP ; | | yp 2h \Reraunt | Py Wergateten tert punggung Wmbur Cerdt Raman (=) tt ta | ak eemuten (4) letar-) Pe | Rs los era abag wat 1 4S, huge ME ki Mamlak Aeratast Ie nauly probs Ktv, eal te 2 ot Png dan Whalat Gaeap 3. Koka 4 eins Paritidng any @ Ro Hilfemeg syr axl SE = Spoumina) Be - Norvrom ont = Floris om = Nadie ae Ss Vytey $ eee 2 ° LTP ed ® Dipindai dengan CamScanner