REKAM MEDIS RAWAT JALAN a UPT PUSKESMAS GONDANGLES! F-04 NAMA PASIEN B gunk NO. RM qfolajoley | ae CLsfOTCPisiz OBIT css kev L® KEPALA KELUARGA: SPI 1 rn TANGGAL LAHIR Uz) [ol UIs 7q] usie:éq TAHUN PENDIDIKAN 2 Pekerjaan hae AGAMA @ tstam C1KrIsTEN COKATOLIK CJ HINDU C] BUDHA C] ‘STATUS PASIEN O umum Claskes YZ/spJs Non Pe! C] eps pt Cicratis NO. BPJS / ASKES Oe PIOT CRISP Als] ALAMAT Sefengare RT. A. RW, Asn. NO, TELP. oom RPD i DM RPK foe RIWAYAT ALERGI : MAKANAN esc oo OBAT oi Tot] SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING [1 & | eutonamnenas Diagnosa Rencana Therapy & Informusi ESO Sioararnesis z AO Therapy #50 ol [80 ‘ a re Mert RPS Mul calya- | Pematesan: 22. xinnt be Beonfer ee et oe TPS | Penyakt n TB: "Gem BB: GD kg (hla eon Ae rd ( eee meats ah a boy ¥ eperawatan cite a SEES ee Kajian Bio Psikososial €coperat a OF | sas: Mertot ©) ee | fer Hasil Pemeriksaan Penunjang > ‘ shat | Ce see Rujukan fu 36 dell 29.2 SE SNe cn a Ie wae | IT Salam erlnan Inga ant vomed Chae dan sua menyelus tndakan yg ha alae red Canset) TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING qT GiSiymnesis | andasands Diagnosa Rencana Therapy & lnformas ESO annesis roses re vee | pone a 0 xu 1D ager CS Cusp N spo sage |. C PROB EY ea a hath 7 Ra ai) pe pe beiy Gad wake | TBisscm BaGO” ig fal here Ze SPO: 8 Y 2) €79 ( Bwoabti QI, mv) ak E79. (Rw B ee bed Jam Rowe@ Pemecksaan Fisk. Diagnosa_ Asunan Keperawatan : : ee ea phe Keperawatan 3 1 - a Un Pemeriksaan Penunjang: — 5 ‘Kajian Bio Psikososial 08" Edukasi ; ent \ leormhy Sos) amis) SH fof Alot Hasil Pemeriksean Penunjang Rujukan. ’ | Cpp= 265 eae AN il Tr, pas bee. fae fy | Creed = 175) oe Pasian sudah diakukan/djelaskan | memanars rangkalan pemerksaan;Kondll Kine, roncana ierapy yang Gberan sera dibaen dalam pemihan tndaklanjut (Informed Choice ) dan sudah menyetyu tindakan yang akan sekukan | Informed Consent)REKAM MEDIS RAWAT JALAN UPT PUSKESMAS GONDANGLEG! NAMA PASIEN Be Som i ee NO. RM glolalole ws s[soPFilolsTsfol als ACU jevis cera Ly KEPALA KELUARGA sume... canoe tancoacianin = :Li@] [ol4] Lgis]9) usta: 4 TaAHUN PENDIDIKAN 2 i . : AGAMA CG tstam CIKRISTEN CKATOLIK C1] HINDU CO) BUDHA C2... STATUS PASIEN (| umum ClAskes [4BPJSNON Ps! —] BPus PB! CIGRATIS No. BPYS/ASKES : [OT OJ ol alol te] S19 [ele Le I ALAMAT epamong, RT. RW. ....4... NO. TEL... RPD ie Dh. FORO caones RPK! ncscusnononen RIWAYAT ALERGI: MAKANAN ae ' so OBAT se : TGL| SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT [(Agoraoresis Tandetonspyinl: p2 | Diarera Rencana Therapy & Info:masi ESO ramnesis Kesadaran GrviPiu Penyakt el KUO ipa ye eu TX} UABAT RPS Badan | Perafasan 20 eimnt am i Wael ferar lemas S85 5% BB 45 Uae Jam Pemerksaan Fisk; Diagnosa ‘Asuhan Keperawatan RPO watztor , Keperawatan: | Ampuvsecn Kebinraer umbily Glinen imvur,| Uutotenines | Momabante | AdLM 94, 6¢ | omtass 0 riksaan Prnunjang 8.66 Kajian Bio Psikososial alutivites wa Edukasi: Koopet./ 7 etd Kalen | eerie ental a jl Pemeriksaan Penunjang Haste fish Rujukan, memahamirangkalan pemerksa skins, rencana therapy yang dberkan sera balan Informed Choice) dan sudah menyetujul tindakan yang akan diakukan (informed Consent ) TGL| SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING T _ 3 fa is) Tan wn [oi Rencana T not fi | KUbuile TI [69% mmig fe fe NTO mnt — Sze egec | Cll (Weteeronin et —- as o. RPS |. Pernafasan: 2 x/mnt Dm I Lett Tipe aent ewe = Hida alo | teiicrem BB: co ig | BE bet aE tetuhen Boe Opec a oo ee dam | Contro] utang riksaan Fil Diagnosa ‘Asuban Keperawatan : RPO rnekformin , GUY — Keperawatan Sirwas @.com% o Pemeriksaan Penunjang : . a Edukasi oman aes i boopanty PHBS, wninem occa terete Meroleale C-) | HasilBemeriksaan Penunjang ; Rujukan ) Gop: 230 Acwuret? 4g Chol: Psion sudah dlakukan / dijlaskan / memaham rangkalan pemerksaan Kondil Kins, rencana therapy yang Gberkan seta dibakan dalam pemiinan tincak lanjut Informed Choice ) dan sudan menyelyu tindakan yang ekan dlakukan (informed Cons.nt)ASUHAN GIZI RAWAT JALAN UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI eum Nama Pasien a Aw 710530 457 NIK Kepala Keluarga Tanggal Lahir Agama Status Pasien No. BPJS /ASKES Alamat RPD i Bet Om Pet & Lema & Syaret - Prinsip ahaa diet ] mattanen ys droveutan, dvectas 2 tas clrampertsan, IMT: 37.6 Status Gizi : Gemuk Biokimia Gop Chot Fisik/Klinis TO! WL, eats (20 fa 200 “Yea Riwayat Makan Vv “Antropometri BB: Goby TB; (ssom IMT: as Status Gizi: N Ni 583 NLS Bevis Fer Oy RChotedteoe Biokimia GOP 336 my AU: | Chol232 Fisik/Klinis Cek tab TO wo | fo Riwayat Makan Rawtutan , Makan selon [x mum arrpahis ¢ 40,406 ter -NO.RM .. Pekerjaan mowew ulate sf huemngas, wlongenya, rove Qiaceutem Buran slengegeASHIHAN GIZL RAWAT JALAN UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI Nama Pasien fami eeeeeticaaed NoRM ..We de. NIK 35v 710 52.0. 457000 | Fecjaan Wt Kepala Keluarga ; Tanggal Lahir 12 fou 19 Agama {sham Status Pasion Boys No. BPJS /ASKES 0216 398 278 Alamat Sepamang RPD ees RPS: 7 cee ; Monitoring & Tanggal| Assessment Diagnosis Gizi Intervensi TTD Evaluasi Antropometri OM D Renclan} Money dita lave Nisa3 29/ YA” | oe: 6 ug Inelebsion intate Chotesho Seip bogs, { TB: (SS Gm Kat bervaion | ponetianan tumbey | * 29 IMT: 24.9 Ayn AA main | madiwan yo Status Gizi: \deat Y5 tu kevomoil suranuan. didntes'| Aondat don | Gan 4th # angure Biokimia Kafer Sule A op: 6 Hed A 6g Cho: 227 "9a Penurunan Web | FisikKlinis Pat owt TD: (70/o5 merry] —dertenty bervrth | dengan Pola Riwayat Makan matin Yo iam Pame Qrengan Chtandoi dy | 2 Aun kadar chol (4) = angour , fehpucu ‘Antropometri BB: TB IMt Status Gizi Biokimia | Fisik/Klinis Riwayat Makan