Formulir Klaim Pelayanan Primer &} BRIS Kesehatan renee BeeonSousl 9456005 - KLINIK PRATAMA PELITA HUSADA ‘Adentitas Pasion No Kunjungan: 18680051020F 0% Nomor Rekam Meds: - Tonggal Lone + OOD Nomor Kartu Peseta; 0001891530944 ‘Umur 7 tahun 2 bulan 18haet NK +: 3605110808830001 “Tanggat Pelayanan__:_ 26/10/2020 Nama, MOKHAMMAD SYAMSUL HADI JeniaPelayenon =| ATP ——~ Jens Kelamin = Lak! -Lekl ‘Nemat 1 DUSUN SOPONYONO Nomor HP + 061205604766 etahan pation saat datang Ke FTP: BAB car lbh ct &xmuniahtxpusngsemas ‘Anomnesa:- PEMERIKSAAN FISIK ‘Pemeriksaan Generalis Tubut Tanda Via: Mats: Banc Matava Tak Aramis Rorsi-.Wheesng Kesadaren ‘Compos mentis: 236406 Hidung: antung: Sistale 26 mmHg 26 mig Bir Nas! Normal ome Resp. Rate: 21.00 /menit 181,00 fopm Telinga Abcam, eri Tekan - Tame Boden :1700m Hoot Rae esol FAI umn omal Barger Tear Linglar Pert: $0.0 om wT 12595 — Exera, Porese- Lehers behets . oosar Kearor Edema Parte = ‘ols Tidak Membesar ‘Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : (7) Radiolog: [7] Elektrocardiogram : [T] Riwayat Alera! : ‘Dingnosa Primer: Terapl: anos PE tener of presumed infectious oe : Ag Diahooa and gs = , Inf RL:D5:NS 30 tom ‘Diagnosa Sekunder: ‘Non Medikamentosa: 7 BME: Tindakan (Prosedure) - Prognosa “Jens TAGIHAN NON KAPITAS! pelayenan RITP: Tanggel & Jom tone aana20 1052 = Targgl uo pen (2300200509) Tenaga Kesehatan = Eny Praseyowal Tiayayang dora + Rp540.000 sonynan yng arin an dpa iptarognontoy Ketorangan ii saya buat sesuai dengan dala Nema Petugas Entris___———__—&) BRISKesenatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP rags vomnansosal 948005 - KLINIK PRATAMA PELITA HUSADA ‘No Kunjungan: 0185B0051020P000221 Nomor Rekam Medis a ‘Tanggal Lahir +: 08/08/1983 NomorKartu Peserta = 0001891530944 Umur 37 tahun 2 bulan 18 hati Nik + 9605110808830001 ‘Tanggal Pelayanen 26/10/2020 Nema + MOKHAMMAD SYAMSUL HADI Joris Pelayanan RIP Jenis Kelamin :Lakl=Laki Aamat DUSUN SOPONYONO Nomor HP + 081285694766 Pelayanan: 1 RITP Tah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iurbiaya serta memberikan Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien te Pep auei meais yang erera di status Kesehatan pasien sebagal salah persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunah salu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien / Keluarga 08 333 G71 05) ‘MOKHAMMAD SYAMSUL HADI No telp yang dapat dihubungi:| smoana SRLOREJO /C@)\ KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO ‘Dusun Darungan Rt.004 Rus.002 Desa Sclorejo Kecamatan Selorejo ‘Telp, (0342) 332497 Kabupaten Bitar iRcluban Utama Bam car > Oy Rvayat PenyalieSekarang BAG cur 7, lemas, menkeh Im Posng [Resan Umum’? Readoan Urn lemah [Tanda -tanda Viel Suhu 3by Nadi : 8 Nipermenit Tekanan Darah Oe esp 2 Beeman inggi Badan cm is 170 erat Badan Pemerikssan eran enkke fimels_» begiolen abnormal ©) th: © wh» © Thorax [Abdomen Dan Gener alia ‘ nekeoimus © 8 V@ Sf kG hay Cur ody acini Dan aeginen 3 fenws obo Pemeriksaan Seratus Mental lon PEMERIKSAAN PENUNJANG. _ __ Taboratorium fe [FCG ib Thrombocyt id Leuco bil Bus Rontgent STATUS RAWAT INAP- R [gama 4 luimue 37h Pendiian Teakhie | eis ein c [Nama Kk status Perkawinan i_[No. Rexister, 4 efPekeraan [Aba Sopongens—--=s uTTeANA SELORENY (G3 a\ my Say KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO Ve Daun Darungan RODS Rw.002 Desa Score KecaratanSeorjo a ne Tete (0042) 92497 Kabupaten Stas CATATAN INTRUKSI q = 4 3 [Nama Tie, W. fyamel | t [rma a [mar 77 eg [Pendeion Tene | ees Kean t [Nanak e_[Pekerian 7 [Atamae Seponyono, 7 + pi - CATRTANINSTRURSI DORTER CATATAN TINDARANTERAWAT 7 Aanggal Instruksi “Tanga Tindakan Keperawatan’ | Dune a rt-to-s02e| 6 ps daleng cleagan Felohan temas, 2, | Wo 2 ? toga | Baw cary 8x ,muateh wr, Posing | (eur UR ; ©. Klos lemah \ » To Ae $s Bh \{ we tt peat uv Az Masalah deroday 7 Pito6s. 4 let rrr an & efirachat- dp As masalah belom deratas pr b 066. kh, kel, 72vpy de mab. Mai 3. Koleboran® 4. ~ inp. Ree NS: Ds Ing. ranbiding 32> Mrs, dan chrehat colap so fon pes Hofomag tye Sor tebe | | Spasming| Ser loperamide 31 CUyp] Anvampenvco| 3>) omealom ae Ioframerch elutlra gs 36? Re 2.tnat Wa /n. 3. koabomg te Po.tdufamag eyr mipar amp OMe eden, oe creer 1 1erelerar 8b \ | | oyKLINIK PELITA HU! ‘buen Darungan Rt.004 Rw.002 Desa Selorejo Kecaretan Seloeie Telp. (0382 ) 392407 Kabupaten Bitar CATATANINTRUKSI moo = ON EH Tio [Gime iF recon ie [nis Kaan a +t Pama | 4 a [Statue Peswinan Ta [ee Ree i To [atemat ~Tnatroksh Soca RUPE menaerpas emas i Baw cake vs pounteh G1 Pusine a kemeuro 4 4 °. ema t we we] 40 gh aeh 2 He 70 ee? aryoacale's Aerakon Sebagion \ Rs sobs buy et aty | ceo mafrei cubug | -met iphirabat cukup- ~folaceran 4 stoy- Rapid dine so tlufarmas cor Sear mina C- Ahi away: Omedo on \ \oper ot met \ a Ce $+ pe mengatakan lemas Y , BAB | 07.00 range muntah © , pusiag b » Feat aby | ppm g le veh teSoh i) . | | To. WBAy Ss Berd | [us OQ | ow. er m, 18 Wt @ ; A+ macsta fercten Sebagran |r le obs. lo, Rel ary py A @ | 2. Mol. MALeni Yan herbal colerp 3. Koleboritr be , = Hopamag Bpqcening! Ahram! Ome.( KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO /())\ _ "KLINIK PELITA HUSADA SELOREJO usu Daruogan R.0% Rv.002 Dean Seas Keeamatan Store eos ( 0542] 222407 Kbupaten Ber CATATAN INTRUKSI T [ion a ane Tem e fe i [Penden Tear © [ens Kelana fh [Raman @ [Status Pravin [Ne Ragter [Ce Pete 1 [ata { CATATANINSTRURST DORTER ‘CATATANTINOARAN PERAWAT Tange Tastraks Tag Tndntan Reperawatan | (20 SK menytaka lems BAG Gir~ \ Aasey | VorbyGrrter J 2 Fras Clery, Phe 2.58 veg to Az reaSalay Brat, Selagiery 0. -br Ke ted TV A t = MOF marie Liebert Cuitap {| - ator 4x le) Fantidine P rhigeng 59 Stasmrad 440m ormadomn —_—. ao.oo [bate werptaten Wmer Js BAB caine Pacing L, bembung @. mulur g | oe hy 6636 ey Peng | | | A Mmeasaoh derates Seb agian Poe bb kel tty pa | ~Mot (Sticahat culkup | 7 Me Mo/m cu leup | ~ bole Gora gy te | ~ boo. Bans,SATATANINTRI Tp: " See ie Mase tat feral 4 [preets Y kel. TW poo Rbagian- Amo may. gistirahal oop TIES = fa Fe Tea ———} Jom a red Tai = “e_[Jenis Kelamin Ce h [Nara KK esas Peano Trap = [Reker | 7 [alma Oph an SATIN TERT DORR TET ———— a Tote |i YS mongefalin BAB Catr 28 bel. ¢ Md eg) UUs Pusu (Muntane fo %* toy - aa eurasd “Ie é ' e fi, Caleup- )/— 3. Lalaboras; 20, a | |. 1 She ner i asptabon - bt Car GE Mulor i (peg D futhls © temas Oo 1 | gs Hos cukap | RM, 36% | | 7 82 Re: 29 © | (As orale ie ope : ype toby Mo, | 2. oF tw . ret Tid by: i Me MogKLINIK PELITA HUSADA SELOREJO Dusun Darusngan F,004 Rx:002 Desa Seloreje Keeumaten Selorejo ‘Tolpo( 0342 | 832407 Kabupaten Bitar T Jasin 1 [Pendcihan Tevakhie h [Sama ki 1 [Ne Regier 1 [alae Topenyonon >, eeepeenegm eats AS RUE CATATAN TINDARAN PERAWAT peer peal Tange Tindafean Reportar | “% | kd BRL TK: Onedon 3x Conhudd 2! Pavol 2-torso20] $1 px mengafuken 848 GirO, 20-0 | mates Er pusng ©, monkaho Nemas b. 0 Wor eokop Wi “Soy $y 36 vs a6 mld At masalsh dentes’ Sebagrsn Pr obs. fo bel. ety p> ? met "hm dan ichabst sats 9 3. Keleboras to» i = 19). Canuk | fo Hop amag fmmins | “them | omedon Pye Mengainican BAB car) eat | ules). peter (-) muni (-) | bas lOeK/u + Cuan TO: Seach “hg (Nee beni’ Ae Mateloh kralag” Sebaqueen D sobs. fu» kel TTY Pe 2. ot mali dan \frathat Gutbup 3. Volaboras’ Tx «obed-pulan PO lun Sinton“ators pcos Se tts eon acta prwaarne : stanaieeret aniseBRIS Kesehatan Badan Penyseniggara Jaminan RESUME MEDIK (cane ToeMobhatinad, cya ALAMAT nomor xartu : 0 LAKI-LAKI/2EREMPOAN” Ookter Pungirim Tanggal Masu 1 2G-lo-B02e 1 to-S2 Dokter Yang Merawat : de-Eay.p, ma tees Tanagal Keluar 4 2g-to- 2020 Diagnosa Masuk : bE . Diagnosa Keluar : bE Nemas...848. cair..7.8%...mastah, ‘Anamnasa We oy ms 8 ¢ $2 She MR AL, aiseaewaL Pomariksaan (sik, lab, dl) Tap. pice us DS 30 pm = ly. ranking arte a 7 grew do bongobatan/tindakan nga. _Bupaokane..46. 221A sonnnsncen raapensee| ~omefiom b Prognosis obat, haber, Konto Pengebatan Lanjutan on ushahet... kp 1 tele fas onal va Vtidak Jar iter Rel v5embuh Meningeal <48 jam ujuk Meninggal >46 jam Selorejo,