Ujian Kasus

Ketosis pada Diabetes Melitus tipe 2

+ Electrolyte Imbalance

Disusun Oleh:
Aurista Oktavina Auw 112019101

Penguji:
dr. Suryantini Singgih, Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap: Ny. E Jenis Kelamin: Perempuan

Tanggal Lahir: 10 Nov 1964 Suku Bangsa: Jawa
Status Perkawinan: Kawin Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SMA
Alamat: Jl. Raya AL 66 Ridho RT 04 RW 01 No. 43
Kel. Jati Ranggon, Kec. Jati Sampurna, Bekasi
 ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 5 Januari 2021 Jam: 12.30

Keluhan Utama:
Pasien perempuan usia 56 tahun, datang ke
Rumah Sakit pada tanggal 4 Januari 2021
dengan keluhan pusing sejak 3 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan:
Pasien juga merasa lemas, terasa agak sesak,
dan nyeri ulu hati. Mual (+), muntah (-), perut
perih.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Rumah sakit pada tanggal 4

Januari 2021 dengan keluhan pusing sejak 3 hari
yang lalu, lemas, sesak, dan nyeri ulu hati. Mual
(+), muntah (-), perut perih. BAB (-) 3 hari yll, BAK
(+).
Pasien tidak makan selama 3 hari karena mual.

Cont….
….Cont
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada tanggal 2 Januari 2021 pasien datang ke

klinik dengan keluhan nyeri ulu hati dan sudah
diberi antasida doen. Selain itu pasien juga
diperiksa GDS (karena ada DM) dan didapatkan
hasil 400 mg/dL.

Cont….
….Cont
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengaku sudah tidak pernah

mengkonsumsi obat diabetes dan baru
mengkonsumsinya lagi pada tanggal 3 Januari
2021 (setelah dari klinik)

Cont….
….Cont
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien terakhir kontrol ke Poli IPD RSAU pada

tanggal 05 November 2020 dan diberikan obat
metformin, glibenclamide, miniaspi, apidra
3x10U, sansulin 1x10U, simvastatin, neurodec,
dan allupurinol.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Melitus sejak ± 20 tahun yll, riw
kolesterol & asam urat
Riwayat Penyakit Keluarga:
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Ayah Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Ibu Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Suami 65 Laki-laki Sehat
Anak 1 40 Laki-laki Sehat
Anak 2 37 Perempuan Sehat
Anak 3 31 Perempuan Sehat
Anak 4 22 Perempuan Sehat
 Anamnesis
Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
 Anamnesis Sistem
Kulit kepala
• Bisul (-) • Trauma (-)
• Kuku (-) • Sinkop (-)
• Rambut (-) • Sakit kepala (+)
• Kuning/ikterus (-) • Nyeri pada sinus (-)
• Keringat malam (-)
• Sianosis (-)
 Hidung
Mata
• Trauma (-)
• Nyeri (-)
• Nyeri (-)
• Sekret (-)
• Sekret (-)
• Kunung / ikterus (-) • Epistaksis (-)
• Radang (-) • Gejala penyumbatan (-)
• Gangguan penglihatan (-) • Gangguan penciuman (-)
• Ketajaman penglihatan (-) • Pilek (-)

Telinga Mulut
• Nyeri (-) • Bibir (-)
• Sekret (-) • Gusi (-)
• Tinitus (-) • Selaput (-)
• Gangguan pendengaran (-) • Lidah (-)
• Kehilangan pendengaran (-) • Gangguan pengecap (-)
• Stomatisis (-)
Tenggorokan Abdomen (Lambung/Usus)
• Nyeri tenggorokan (-) • Rasa kembung (-)
• Perubahan suara (-) • Mual (+)
• Muntah (-)
Leher • Muntah darah (-)
• Benjolan (-) • Sukar menelan (-)
• Nyeri leher (-) • Nyeri perut, kolik (-)
• Perut membesar (-)
Dada (Jantung / Paru-Paru) • Wasir (-)
• Nyeri dada (-) • Mencret (-)
• Berdebar (-) • Tinja Darah (-)
• Ortopnoe (-) • Tinja berwarnah dempul (-)
• Sesak nafas (+) • Tinja berwarna (-)
• Batuk darah (-) • Benjolan (-)
• Batuk (-)
Saluran Kemih / Alat Kelamin
• Disuria (-) • Retensi urin (-)
• Stranguri (-) • Kencing menetes (-)
• Poliuria (-) • Penyakit prostat (-)
• Polakisuria (-) Katanemia
• Hematuria (-) • Leukore (-)
• Kencing batu (-) • Perdarahan (-)
• Ngompol ( tidak disadari) (-)
• Kencing nanah (-) Haid : sudah menopause sejak
• Kolik (-) usia 49 tahun.
• Oliguria (-)
• Anuria (-)
Saraf dan Otot Ekstremitas
• Anestesi (-) • Bengkak (-)
• Parestesi (-) • Nyeri (-)
• Otot Lemah (-) • Deformitas (-)
• Kejang (-)
• Sianosis (-)
• Afasia (-)
• Amnesia (-)
• Sukar Meningat (-) Berat Badan
• Ataksia (-) • Berat badan rata-rata (kg)
• Hipo/hiper-esthesi (-) • Berat tertinggi (kg)
• Pingsan (-) • Berat badan sekarang (kg) = 84 kg
• Kedutan (‘tick’) (-)
• Pusing (Vertigo) (-)
• Gangguan Bicara (Disartri) (-)
Riwayat Makanan
• Frekuensi / hari : Sering
• Jumlah / hari: 2x/hari
• Varian / hari : Bervariasi
• Nafsu makan :Baik (sebelum sakit)
↓ (karena mual)

Kesulitan
• Keuangan : Tidak ada
• Pekerjaan : Tidak ada
• Keluarga : Tidak ada
• Lain-lain : Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: Apatis • Keadaan gizi: Baik
• Tekanan Darah: 152/81 • Sianosis : Tidak ada
mmHg • Edema umum: Tidak
• Nadi: 92 x / menit ada
• Habitus: Piknikus
• Suhu: 36˚C
• Cara berjalan: Baik
• Pernapasan: 25 x /
• Mobilisasi: Aktif
menit, torakoabdominal
• Umur menurut
• Tinggi Badan: - cm perkiraan pemeriksa:
• Berat Badan: 84 kg sesuai
Aspek kejiwaan • Pigmentasi : normal
• Tingkah laku : Wajar • Pembuluh darah : normal
• Alam perasaan : Biasa • Lembab/kering : lembab
• Proses pikir : Wajar • Turgor : normal
• Ikterus : tidak ada
Kulit • Edema : tidak ada
• Warna : sawo matang
• Jaringan parut : Tidak Kelenjar getah bening
ada • Submandibula: dbn
• Pertumbuhan rambut : • Supraklavikula: dbn
Normal, merata
• Lipat paha: dbn
• Suhu raba : normotermi
• Leher: dbn
• Keringat : normal
• Ketiak: dbn
• Lapisan lemak : tidak
diketahui
• Effloresensi : tidak ada
Kepala Telinga (tidak dilakukan pemeriksaan)
• Ekspresi wajah: normal • Tuli
• Rambut: normal • Lubang
• Simestris muka : simetris • Seruman
• Pembuluh darah temporal : tidak • Cairan
diperiksa • Selaput pendengaran
• Penyumbatan
Mata • Perdarahan
• Exophthalmus: tidak ada
• Kelopak: normal Mulut
• Konjungtiva: ca -/- • Bibir : dbn
• Sklera: s -/- • Langit-langit: dbn
• Lapang penglihatan: tidak dilakukan • Gigi geligi: dbn
• Deviatio konjugae: tidak dilakukan • Faring: dbn
• Enophtalmus: tidak dilakukan • Lidah: dbn
• Lensa: tidak dilakukan • Tonsil: dbn
• Visus: tidak dilakukan • Bau pernafasan: tidak dilakukan
• Gerakan mata: normal • Trismus: tidak ada
• Tekanan bola mata: normal • Selaput lendir: tidak ada
• Nystagmus: (-)
Leher Jantung
• Tekanan vena jugularis: tidak • Inspeksi : tidak diperiksa
dilakukan • Palpasi : tidak diperiksa
• Kelenjar tiroid: dbn • Perkusi : tidak diperiksa
• Kelenjar limfe: dbn • Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur
(-), gallop (-)
Dada
• Bentuk: simetris kanan kiri Pembuluh Darah (tidak diperiksa)
• Pembuluh darah: tidak diperiksa • Arteri temporalis
• Buah dada: tidak diperiksa • Arteri karotis
• Arteri brachialis
Paru-Paru • Arteri radialis
• Inspeksi : tidak diperiksa • Arteri femoralis
• Palpasi : tidak diperiksa • Arteri poplitea
• Perkusi : tidak diperiksa • Arteri tibialis posterior
• Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing - • Arteri dorsalis pedis
/-, rhonki -/-
Perut Tungkai dan Kaki (Tidak dilakukan)
• Inspeksi : tidak diperiksa
• Palpasi : tidak diperiksa Refleks (Tidak dilakukan)
- Dinding perut : tidak diperiksa • Refleks tendon
- Hati : tidak diperiksa • Bisep
- Limpa : tidak diperiksa • Trisep
- Ginjal : tidak diperiksa • Patela
• Perkusi : tidak diperiksa • Achiles
• Auskultasi : bising usus (+) • Kreamaster
• Reflex dinding perut : tidak diperiksa • Refleks kulit
• Refleks patologis
Anggota Gerak (tidak diperiksa)
Pemeriskaan Penunjang
Nama Pemeriksaan 04/01/2021
08:58
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 12,1 gr/dl
Leukosit 9900 mm3
Hematokrit 36 %
Trombosit *137000 mm3
Diff
Basofil 0%
Eosinofil 0%
Netrofil Batang *2 %
Netrofil Segmen *84 %
Limfosit *10 %
Monosit 4%
 Pemeriskaan Penunjang
Nama 04/01/2021 04/01/ 05/01/2 05/01/2021 05/01/2 06/01/
Pemeriksaan 08:58 2021 021 14:22 021 2021
22:00 05:00 22:00 05:00
KIMIA KLINIK
Ureum *65 mg/dl
Creatinin *1,7 mg/dl
Gula Sewaktu *430 mg/dl *272 *262 *206 *216
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
Elektrolit
Na *119 mmEq/L *125 mmEq/L
K 4,5 mmEq/L 3,6 mmEq/L
Cl *89 mmEq/L *9,2 mmEq/L
Keton Darah *0,8 mmol/L
IMUNOSEROL
OGI
Rapid Test Non-Reaktif
Covid Non-Reaktif
IgG
IgM
Pemeriskaan Penunjang
Nama Pemeriksaan 04/01/2021
09:24
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
Suhu 36,2
pH *7,546
PCO2 *23,8 mmHg
O2 *268,7 mmHg
Saturasi 99,9
Konsentrasi O2 17,3
Base Excess / BE -1,9 mmol/L
Buffer / BB 0,2 mmol/L
HCO3 20,9 mmol/L
TCO2 21,7 mmol/L
SBC 24,6 mmol/L
A 395,6 mmol/L
A-a-DO2 126,9 mmol/L
a/A 0,7 mmol/L
Po2/FiO2 454,1 mmol/L
 Resume
Anamnesis:
Pasien pusing sejak 3 hari yang lalu, mual (+),
muntah (-), nyeri ulu hati, perut perih, lemas dan
sesak, BAB (-)
Pasien didiagnosis DM sejak ± 20 tahun tetapi
sudah tidak konsumsi obat diabetes.

Pemeriksaan Fisik:
RR 25 x/menit
 Resume
Pemeriksaan Penunjang:
Nama Pemeriksaan 04/01/2021 04/01/2021 05/01/2021
08:58 22:00 05.00
KIMIA KLINIK
Gula Sewaktu *430 mg/dl *272 mg/dl *262 mg/dl
Elektrolit
Na *119 mmEq/L
Cl *89 mmEq/L
Keton Darah *0,8 mmol/L
 Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis
• Ketosis DM tipe II • Electrolyte
– Sakit kepala Imbalance
– Gula Darah ↑ – Pasien tidak makan
– Pasien tidak makan – Na ↓ 119 mmEq/L
– Keton ↑ 0,8 mmol/L – Cl ↓ 89 mmEq/L
– BAB (-)
– Sesak
 Diagnosis Differensial dan Dasar
Diagnosis Diferensial
• Ketoasidosis:
– GDS 300-500 mg/dL
– Keton +
– Na ↓
 Pemeriksaan yang Dianjurkan
• Cek ulang elektrolit
• Cek ulang GDS
• Cek kolesterol, asam urat
 Rencana Pengelolaan
• Posisikan pasien • Allupurinol 1 x 10
semifowler • Injeksi Ceftriaxone 1 x 3
• Apidra 3 x 10 U gram
• Sansulin 1 x 10 U • Ranitidine 1 amp
(Malam) • Omeprazole 2 x 1
• Infus NaCl 3% 7 tpm • Sucralfate 3 x 1 cth
• Aspilet 1 x 80
• Simvastatin 1 x 20
 Pencegahan Prognosis
• Minum obat teratur, • Ad vitam : dubia ad
pakai insulin sesuai bonam
jadwal • Ad functionam : dubia
• Cukupi kebutuhan ad bonam
cairan & makanan • Ad sanationam : dubia
• Cek gula darah rutin ad bonam
• Olahraga ringan
TERIMAKASIH