TAHUN 2014
HARAP DI ISI DENGAN LENGKAP SEBAGAI BAHAN RAPAT PLENO, PENCETAKAN SERTIFIKAT DAN
ENTRY DATA KE WEBSITE BAN-S/M
SEKOLAH/MADRASAH
TIPE SEKOLAH/MADRASAH (ISI ANGKA 1 UNTUK SEKOLAH ANGKA 2 UNTUK MADRASAH) : 2 kecil
STATUS SEKOLAH/MADRASAH (ISI ANGKA 1 UNTUK NEGERI ANGKA 2 UNTUK SWASTA : 2 kecil
ASESOR I
NAMA ASESOR I : Drs H. Muhammad Djaenudin, M.Ag kecil
ASESOR II
NAMA ASESOR II : Muksin, S.Ag., M.M kecil
ALAMAT RUMAH : Jl. Diaksa No. 4 Desa Sukapura Kec. Dayeuh Kolot kecil
1
TGL SURAT TUGAS 27 Oktober 2014
2
1. STANDAR ISI 2. STANDAR PROSES 3. S K L 4. STANDAR PTK
Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS II TIM
1 A A A A 19 A A A A 30 A A A A 50 A A A A
2 A A A A 20 A A A A 31 A A A A 51 A A A A
3 A A A A 21 A A A A 32 A A A A 52 A A A A
4 A A A A 22 A A A A 33 A A A A 53 A A A A
5 A A A A 23 A A A A 34 A A A A 54 A A A A
6 A A A A 24 A A A A 35 A A A A 55 A A A A
7 A A A A 25 A A A A 36 A A A A 56 A A A A
8 A A A A 26 A A A A 37 A A A A 57 A A A A
9 A A A A 27 A A A A 38 A A A A 58 A A A A
10 A A A A 28 A A A A 39 A A A A 59 A A A A
11 A A A A 29 A A A A 40 A A A A 60 A A A A
12 A A A A 41 A A A A 61 A A A A
13 A A A A 42 A A A A 62 A A A A
14 A A A A 43 A A A A 63 A A A A
15 A A A A 44 A A A A 64 A A A A
16 A A A A 45 A A A A 65 A A A A
17 A A A A 46 A A A A 66 A A A A
18 A A A A 47 A A A A 67 A A A A
48 A A A A 68 A A A A
49 A A A A 69 A A A A
70 A A A A
71 A A A A
72 A A A A
73 A A A A
74 A A A A
75 A A A A
3
SARANA DAN PRASARANA PENGELOLAAN PEMBIAYAAN PENILAIAN
Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS II TIM
76 A A A A 104 A A A A 124 A A A A 149 A A A A
77 A A A A 105 A A A A 125 A A A A 150 A A A A
78 A A A A 106 A A A A 126 A A A A 151 A A A A
79 A A A A 107 A A A A 127 A A A A 152 A A A A
80 A A A A 108 A A A A 128 A A A A 153 A A A A
81 A A A A 109 A A A A 129 A A A A 154 A A A A
82 A A A A 110 A A A A 130 A A A A 155 A A A A
83 A A A A 111 A A A A 131 A A A A 156 A A A A
84 A A A A 112 A A A A 132 A A A A 157 A A A A
85 A A A A 113 A A A A 133 A A A A 158 A A A A
86 A A A A 114 A A A A 134 A A A A 159 A A A A
87 A A A A 115 A A A A 135 A A A A 160 A A A A
88 A A A A 116 A A A A 136 A A A A 161 A A A A
89 A A A A 117 A A A A 137 A A A A 162 A A A A
90 A A A A 118 A A A A 138 A A A A 163 A A A A
91 A A A A 119 A A A A 139 A A A A 164 A A A A
92 A A A A 120 A A A A 140 A A A A 165 A A A A
93 A A A A 121 A A A A 141 A A A A 166 A A A A
94 A A A A 122 A A A A 142 A A A A 167 A A A A
95 A A A A 123 A A A A 143 A A A A 168 A A A A
96 A A A A 144 A A A A 169 A A A A
97 A A A A 145 A A A A
98 A A A A 146 A A A A
99 A A A A 147 A A A A
100 A A A A 148 A A A A
101 A A A A
102 A A A A
103 A A A A
4
BAGAI BAHAN RAPAT PLENO, PENCETAKAN SERTIFIKAT DAN
Y DATA KE WEBSITE BAN-S/M
5
ASESOR I
LAPORAN VISITASI
AKREDITASI SMP/MTs
( Laporan Individu )
Tahun 2013
ASESOR II
LAPORAN VISITASI
AKREDITASI SMP/MTs
( Laporan Individu )
Tahun 2013
A. Pendahuluan
Laporan visitasi individu menggunakan Form A, yaitu untuk mencatat hasil
penilaian asesor secara individual berdasarkan isian instrumen akreditasi oleh
sekolah/madrasah dibandingkan dengan hasil visitasi asesor. Form A ini merupakan
laporan individu sebagai bahan untuk dimusyawarahkan atau dikompromikan dengan
asesor lain untuk menyusun laporan tim
Tahun 2013
A Pendahuluan
gka,
laian
hasil
oleh
merupakan
ikan dengan
gka,
aian
Lampiran 1
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Kepala Sekolah/Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1 bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung
tingi kejujuran ;
2 menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
akreditasi;
3 tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4 tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1
s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Materai
Rp.6000,-
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1 bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung
tingi kejujuran ;
2 menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
akreditasi;
3 tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4 tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1
s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Materai
Rp.6000,-
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi
terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen
akreditasi sekolah.
1. Standar Isi
Skor Butir Perolehan
Menurut Menurut
No Butir SMP/MTs Asesor Catatan/Penjelasan
-1 -2 -3 -4
1 A A
2 A A
3 A A
4 A A
5 A A
6 A A
7 A A
8 A A
9 A A
10 A A
11 A A
12 A A
13 A A
14 A A
15 A A
16 A A
17 A A
18 A A
2. Standar Proses
Skor Butir Perolehan
Menurut Menurut
No Butir SMP/MTs Asesor Catatan/Penjelasan
-1 -2 -3 -4
19 A A
20 A A
21 A A
22 A A
23 A A
24 A A
25 A A
26 A A
27 A A
28 A A
29 A A
3. Standar Kompetensi Lulusan
Skor Butir Perolehan
Menurut Menurut
No Butir SMP/MTs Asesor Catatan/ Penjelasan
-1 -2 -3 -4
30 A A
31 A A
32 A A
33 A A
34 A A
35 A A
36 A A
37 A A
38 A A
39 A A
40 A A
41 A A
42 A A
43 A A
44 A A
45 A A
46 A A
47 A A
48 A A
49 A A
7. Standar Pembiayaan
Skor Butir Perolehan
Menurut Menurut
No Butir SMP/MTs Asesor Catatan/ Penjelasan
-1 -2 -3 -4
124 A A
125 A A
126 A A
127 A A
128 A A
129 A A
130 A A
131 A A
132 A A
133 A A
134 A A
135 A A
136 A A
137 A A
138 A A
139 A A
140 A A
141 A A
Skor Butir Perolehan
Menurut Menurut
No Butir SMP/MTs Asesor Catatan/ Penjelasan
-1 -2 -3 -4
142 A A
143 A A
144 A A
145 A A
146 A A
147 A A
148 A A
1. Standar Isi
Skor Butir Perolehan
Menurut Menurut
No Butir SMP/MTs Asesor Catatan/Penjelasan
-1 -2 -3 -4
1 A A
2 A A
3 A A
4 A A
5 A A
6 A A
7 A A
8 A A
9 A A
10 A A
11 A A
12 A A
13 A A
14 A A
15 A A
16 A A
17 A A
18 A A
2. Standar Proses
Skor Butir Perolehan
Menurut Menurut
No Butir SMP/MTs Asesor Catatan/Penjelasan
-1 -2 -3 -4
19 A A
20 A A
21 A A
22 A A
23 A A
24 A A
25 A A
26 A A
27 A A
28 A A
29 A A
3. Standar Kompetensi Lulusan
Skor Butir Perolehan
Menurut Menurut
No Butir SMP/MTs Asesor Catatan/ Penjelasan
-1 -2 -3 -4
30 A A
31 A A
32 A A
33 A A
34 A A
35 A A
36 A A
37 A A
38 A A
39 A A
40 A A
41 A A
42 A A
43 A A
44 A A
45 A A
46 A A
47 A A
48 A A
49 A A
7. Standar Pembiayaan
Skor Butir Perolehan
Menurut Menurut
No Butir SMP/MTs Asesor Catatan/ Penjelasan
-1 -2 -3 -4
124 A A
125 A A
126 A A
127 A A
128 A A
129 A A
130 A A
131 A A
132 A A
133 A A
134 A A
135 A A
136 A A
137 A A
138 A A
139 A A
140 A A
141 A A
Skor Butir Perolehan
Menurut Menurut
No Butir SMP/MTs Asesor Catatan/ Penjelasan
-1 -2 -3 -4
142 A A
143 A A
144 A A
145 A A
146 A A
147 A A
148 A A
2. Standar Proses
6 Nopember 2014
Asesor I Asesor II
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR17 BUTIR18 BUTIR19 BUTIR20 BUTIR21 BUTIR22 BUTIR23 BUTIR24 BUTIR25 BUTIR26 BUTIR27 BUTIR28 BUTIR29
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR30 BUTIR31 BUTIR32 BUTIR33 BUTIR34 BUTIR35 BUTIR36 BUTIR37 BUTIR38 BUTIR39 BUTIR40 BUTIR41 BUTIR42
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR43 BUTIR44 BUTIR45 BUTIR46 BUTIR47 BUTIR48 BUTIR49 BUTIR50 BUTIR51 BUTIR52 BUTIR53 BUTIR54 BUTIR55
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR56 BUTIR57 BUTIR58 BUTIR59 BUTIR60 BUTIR61 BUTIR62 BUTIR63 BUTIR64 BUTIR65 BUTIR66 BUTIR67 BUTIR68
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR69 BUTIR70 BUTIR71 BUTIR72 BUTIR73 BUTIR74 BUTIR75 BUTIR76 BUTIR77 BUTIR78 BUTIR79 BUTIR80 BUTIR81
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR82 BUTIR83 BUTIR84 BUTIR85 BUTIR86 BUTIR87 BUTIR88 BUTIR89 BUTIR90 BUTIR91 BUTIR92 BUTIR93 BUTIR94
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR95 BUTIR96 BUTIR97 BUTIR98 BUTIR99 BUTIR100 BUTIR101 BUTIR102 BUTIR103 BUTIR104 BUTIR105 BUTIR106
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR107 BUTIR108 BUTIR109 BUTIR110 BUTIR111 BUTIR112 BUTIR113 BUTIR114 BUTIR115 BUTIR116 BUTIR117
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR118 BUTIR119 BUTIR120 BUTIR121 BUTIR122 BUTIR123 BUTIR124 BUTIR125 BUTIR126 BUTIR127 BUTIR128
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR129 BUTIR130 BUTIR131 BUTIR132 BUTIR133 BUTIR134 BUTIR135 BUTIR136 BUTIR137 BUTIR138 BUTIR139
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR140 BUTIR141 BUTIR142 BUTIR143 BUTIR144 BUTIR145 BUTIR146 BUTIR147 BUTIR148 BUTIR149 BUTIR150
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR151 BUTIR152 BUTIR153 BUTIR154 BUTIR155 BUTIR156 BUTIR157 BUTIR158 BUTIR159 BUTIR160 BUTIR161
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
BUTIR162 BUTIR163 BUTIR164 BUTIR165 BUTIR166 BUTIR167 BUTIR168 BUTIR169 1. STANDAR ISI
4 4 4 4 4 4 4 4 13
0
4. STANDAR PENDIDIK
3. STANDAR 5. STANDAR SARANA 6. STANDAR
2. STANDAR PROSES DAN TENAGA
KOMPETENSI LULUSAN DAN PRASARANA PENGELOLAAN
KEPENDIDIKAN
15 13 15 12 11
0 0 0 0 0
7. STANDAR jumlah
8. STANDAR PENILAIAN NILAI AKHIR PERINGKAT
PEMBIAYAAN
10 11 100 A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 TT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jumlah
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
NO NPSN NAMA SEKOLAH/MADRASAH ALAMAT TIPE (Sekolah/Madrasah)
1 20278199 MTs AS-SYUKUR BL. LIMBANGAN Jl. Cianten Kp. Pasirastana Des
2
STATUS SEKOLAH PROVINSI KABUPATEN/KOTA ASESOR 1 KODE ASESOR 1 ASESOR 2
2 JAWA BARAT Kab Garut Drs H. Muhammad Djaenudin, M.Ag Muksin, S.Ag., M.M
KODE ASESOR 2
Kekuatan Standar 3 Kelemahan Standar 3 Kekuatan Standar 4 Kelemahan Standar 4 Kekuatan Standar 5
ndar
Kelemahan Standar 5 Kekuatan Standar 6 Kelemahan Standar 6 Kekuatan Standar 7 Kelemahan Standar 7
Rekomendasi secara keseluruahan
Kekuatan Standar 8 Kelemahan Standar 8