PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN

INSTALASI PSRS (UNIT SANITASI)
Jl. Kiastramanggala, Baleendah Kab Bandung - 40381 Tanggal Terbit :
Tlp. (022)5940872, 5940875, 5941719

Halaman :
FORM
dari :
DATA SURVEY JENTIK/LARVA NYAMUK
Menyetujui :
DI LINGKUNGAN RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT
Ruangan : Waktu Survey :

Nama Penyurvey :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dalam melakukan survey jentik/larva nyamuk digunakan tabel Density Figure (DF) dengan
menggunkan rumus sebagai berikut :

Container Index (CI) = Jumlah container positif jentik X 100

Jumlah container yang diperiksa

House Index (HI) = Jumlah ruangan positif jentik X 100

Jumlah ruangan yang diperiksa

Breteau Index (BI) = Jumlah container yang positif jentik X 100

100 rumah yang diperiksa

Hasil survey jentik nyamuk di lingkungan RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat adalah sebagai
berikut :
 Jumlah container positif jentik : …………………………………. Lokasi
 Jumlah container yang diperiksa : …………………………………. Lokasi
 Jumlah ruangan positif jentik : …………………………………. Lokasi
 Jumlah ruangan yang diperiksa : …………………………………. Lokasi

Berdasarkan data hasil survey jentik tersebut, maka diperoleh data sebagai berikut :

 Container Index (CI) = --------- x 100 = ……………………. % Maka DF nya adalah ………………..

 House Index (HI) = --------- x 100 = ……………………. % Maka DF nya adalah ………………..

 Breteau Index (BI) = --------- x 100 = ……………………. % Maka DF nya adalah ………………..

Dari hasil survey jentik nyamuk di lingkungan RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat dapat
disimpulkan sebagai berikut :

DF ………………. + DF ………………. + DF ………………. = = ……………… %

3 3
Jadi dalam waktu 24 jam jumlah nyamuk yang ada di lingkungan RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa
Barat yaitu sebanyak ± ………………….. Ekor
****Catatan : 1% = 1000 ekor