PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS TONDASI TAHUN 2019

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMANTAUAN

1. Pagar a.Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b.Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d.Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a.Ada taman
b.Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d.Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a.Teras lantai tidak retak
b.Bersih
c. Kedap air
d.Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a.Tidak retak
b.Permukaan rata
c. Berwarna terang
d.Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a.Atap tidak bocor
b.Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d.Tidak retak
e.Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan a.Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a.Tersedia air bersih yang cukup
b.Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a.Tersedia kamar mandi dan WC

b.Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

10. Wastafel a.Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli

umum, poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b.Berfungsi dengan baik
11. Kualitas udara dalam ruang a.Tersedia jendela
b.Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan
lembar ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Tondasi, Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tondasi Penanggung Jawab

Sitti Norma, S.Tr.Keb Nurul Fahmi,S.Tr.KL

NIP. 19741231 200701 2 046 NRPK. 21.6.0703445
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS TONDASI TAHUN 2019

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMANTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parker
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan
8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC
b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli

 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

umum, poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin

b. Berfungsi dengan baik

11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela

b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan
lembar ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Tondasi, Februari 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tondasi Penanggung Jawab

Sitti Norma, S.Tr.Keb Nurul Fahmi,S.Tr.KL

NIP. 19741231 200701 2 046 NRPK. 21.6.0703445
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS TONDASI TAHUN 2019

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli

umum, poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela
b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan
lembar ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Tondasi, Maret 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tondasi Penanggung Jawab

Sitti Norma, S.Tr.Keb Nurul Fahmi,S.Tr.KL

NIP. 19741231 200701 2 046 NRPK. 21.6.0703445
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS TONDASI TAHUN 2019

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli

umum, poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela
b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan
lembar ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Tondasi, April 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tondasi Penanggung Jawab

Sitti Norma, S.Tr.Keb Nurul Fahmi,S.Tr.KL

NIP. 19741231 200701 2 046 NRPK. 21.6.0703445
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS TONDASI TAHUN 2019

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMANTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli

umum, poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela
b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan
lembar ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Tondasi, Mei 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tondasi Penanggung Jawab

Sitti Norma, S.Tr.Keb Nurul Fahmi,S.Tr.KL

NIP. 19741231 200701 2 046 NRPK. 21.6.0703445
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS TONDASI TAHUN 2019

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL Belum ada saluran IPAL

 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli

umum, poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela
b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan
lembar ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Tondasi, Juni 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tondasi Penanggung Jawab

Sitti Norma, S.Tr.Keb Nurul Fahmi,S.Tr.KL

NIP. 19741231 200701 2 046 NRPK. 21.6.0703445
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS TONDASI TAHUN 2019

NO LINGKUNGAN FISIK HASIL PEMNTAUAN

1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Ada pintu masuk/keluar
2. Halaman a. Ada taman
b. Ada tempat parkir
c. Taman dipelihara dan ditata rapi
d. Tersedia tempat sampah sementara
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air hujan Kondisi sarana baik
7. Sumber air bersih a. Tersedia air bersih yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak
berbau, tidak berasa, dan tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan

8. Jamban/kamar mandi a. Tersedia kamar mandi dan WC

b. Bersih, tidak bau dan tidak tergenang
c. Tidak ada jentik nyamuk

9. IPAL a. Adanya saluran IPAL

b. Berfungsi baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI

10. Wastafel a. Tersedia wastafel pada unit pelayanan poli

umum, poli gigi, ruang UGD, kamar bersalin
b. Berfungsi dengan baik
11. Kualitas udara dalam ruang a. Tersedia jendela
b. Tersedia lubang angin untuk pertukaran udara
secara alami
12. Kebersihan ruangan Dilaksanakan setiap hari dibuktikan dengan
lembar ceklist
13. Kebersihan luar gedung dan Dilaksanakan setiap hari dan setiap minggu
halaman

Tondasi, Juli 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tondasi Penanggung Jawab

Sitti Norma, S.Tr.Keb Nurul Fahmi,S.Tr.KL

NIP. 19741231 200701 2 046 NRPK. 21.6.0703445
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONDASI
Jl. Poros Fery Tondasi Kec. Tiworo Utara
email: pkmtondasi@gmail.com
Kode Pos 93656
TONDASI