INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
TINGKAT SEKOLAH
TANGGAL PEMERIKSAAN
NO VARIABEL UPAYA KESING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI MS TMS
I LOKASI a. Tidak berdekatan dengan sumber pencemaran
(≥ 500 m)
b. Tidak pada wilayah rawan banjir
II KONSTRUKSI
1. Bangunan a. Kuat tidak mudah roboh
b. Dinding tidak lembab
c. Lantai kedap air
d. Kerangka atap kuat
e. Ventilasi memadahi dan dapat mencegah
masuknya serangan tikus
2.Atap a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Bebas serangga dan tikus
c. Tidak bocor
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan
3. Dinding a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Rata dan tidak lembab
c. Bersih
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan
4. Lantai a. Kuat/Utuh/Kedap air
b. Bersih
c. Rata
d. Tidak licin
e. Mudah dibersihkan
5. Langit-Langit a. Tinggi langit2 min 2,75 m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Mudh dibersihkan
6. Pintu dan Jendela a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
c. Dapat dibuka dan ditutup
d. Dapat dikunci dengan baik
7. Ventilasi a. Minimal 5 % dari luas lantai
8. Pencahayaan 2 a. Terang untuk baca dan tulis
b. Tidak menyilaukan
9. Pagar 1 a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Aman
c. Pintu pagar dapat dibuka/ditutup/dikunci
dengan Baik
III RUANG DAN BANGUNAN 30
1. Ruang Kelas
A. Konstruksi ruang kelas 5 a. Lantai kedap air dan tidak licin
b. Bersih
c. Ruang tidak lembab
d.Pencahayaan terang tidak menyilaukan
e. Meja/kursi terbuat dari bahan yang kuat tidak
mudah patah dan ergonomis
B. Kepadatan Ruang Kelas 5 a. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan
a. ≥ 2,5 m - 3 m
b. < 2,5 m
b. Kepadatan ruang kelas
a. 1,5-1,75 m² / murid
b. 1,25- 1,15 m²/murid
c. 1,0-1,24 m²/ murid
d. <0,95 m²/ murid
2. Ruang Perpustakaan 5 a. Pencahayaan Terang
b. Lantai Kedap air rata dan tidak licin
c. Bersih
d. Terdapat rak buku yang memadahi
e. Ruang tidak lembab
f. Buku tertata rapi sesuai ketentuan ( katalog)
g. Terdapat meja/kursi untuk baca
3. Ruang Guru 5 a. Pencahayaan Terang
b. Lantai Kedap air rata dan tidak licin
c. Ruang tidak lembab
d. Bersih
e. Terdapat meja/kursi baca
4. Ruang Kantor 5 a. Pencahayaan Terang
b. Lantai Kedap air rata dan tidak licin
c. Ruang tidak lembab
d. Bersih
e. Terdapat meja/kursi baca
5. 5 a. Rasio 1 : 25 Orang siswa
b. Lantai Kedap air rata dan tidak licin
c. Dinding dilapisi porselen/ keramik setinggi 2 m
d. Dinding berwarna terang
e. Bak air kedap air dan tidak bocor,tidak berlumut
dan bebas jentik
f. Ventilasi harus berhubungan langsung dengan
 udara luar
g. Pencahayaan terang
h. Kebersihan terawat baik
IV PENYEDIAAN AIR BERSIH 20
1. Kuantitas air bersih 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup
b. Distribusi air bersih menggunakan sistem
perpipaan
2. Kualitas 5 a. Kualitas air bersih memenuhi syarat fisika,kimia,
mikrobiologi dan radio aktif
b. Dilakukan pengambilan sampel air bersih
minimal 2 x setahun
3. Sarana 5 a. Sumber PDAM, air tanah
b. Distribusinya bebas pencemaran fisik,kimia dan
bakteriologis
c. Pipa distribusi tidak cocok
d. Penampungan tertutup
V PENGELOLAAN LIMBAH 10
1. Limbah Padat 7 a. Terdapat kotak sampah di masing-masing
ruangan
b. Sampah padat dikumpulkan dan dibuang ke TPA
2. Limbah Cair 3 a. Saluran limbah cair harus kedap air,tertutup,
limbah cair dapat mengalir dengan lancar dan
tidak menimbulkan bau
VI KANTIN SEKOLAH 5
1. Konstruksi Bangunan a. Permanen
b. Semi permanen
c. Tidak permanen
2.Ruang kantin Sekolah a. Tersedia etalase tempat makanan siap saji dan
makanan dalam kemasan/bungkus/sachet
b. Tersedia tutup makanan untuk makanan siap
santap di meja makan
c. Tersedia meja/kursi/bangku untuk makan
d. Bersih
e. Tersedia kotak sampah yang tertutup
3. Makanan dan Minuman a. Makanan dan minuman olahan yang tersedia
tidak basi ( baru)
b. Makanan dan minuman yang dijual bebas dari
serangga
c. Tidak menjual makanan kadaluwarsa
d. Peralatan makan serba bersih
e. Tersedia sabun dan air bersih untuk cuci tangan
f. Tersedia tissue/serbet untuk lap tangan
VII HALAMAN DAN PARKIR 5
1. Halaman 3 a. Ada tanaman pelindung
b. Ada tanaman hias
c. Kerbersihannya terpelihara
2. Parkir 2 a. Terdapat lahan parkir yang memadahi
b. Ada pengatur dan penjaga keamanan parkir
c. Kebersihannya terpelihara

MENGETAHUI PETUGAS
Kepala Sekolah/Guru sekolah....... PEMERIKSA
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BAJENG
Alamat : Jl. Pramuka No. 01 Telp (0411) 842033 Limbung
KEC. BAJENG KAB. GOWA 92152
Email : pkmbajenglimbunggowa@yahoo.com

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN KANTIN SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………..

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP : ……………………………………………………………………………..

3. NAMA PENANGGUNG JAWAB KANTIN SEKOLAH : ……………………………………………………………………………..

4. NAMA PEMERIKSAAN : ……………………………………………………………………………..
5. PROVINSI : ……………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………..
7. PUSKESMAS : ……………………………………………………………………………..

NO VARIABEL UPAYA KESLING KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK

1. KONSTRUKSI BANGUNAN a. Permanen
b. Semi permanen
c. Tidak permanen
2 HIGIENE KARYAWAN a. Kesehatan kerja & Kebersihan Karyawan :
- Karyawan harus sehat dan tidak menunjukkan
gejala penyakit.
- Rambut tetap bersih.
- Kuku pendek/jangan gunakan cat kuku.
- Tidak boleh memakai perhiasan (anting,kalung,
jam tangan) selama mengolah pangan.
- Kumis dan janggut dijaga tetap bersih & pendek.
- Bila ada luka,gunakan plester berwarna terang.
b. Pakaian Kerja :
- Pakaian harus bersih.
- Pakai celemek yang bersih
- Pakai topi/tutup kepala selama mengolah dan
menyajikan pangan (topi harus menutupi semua
rambut).
- Memakai sarung tangan dan masker dengan
benar, bila diperlukan.
- Melepaskan pakaian pelindung bila meninggalkan
ruang pengolahan dan penyajian atau pergi ke
toilet.
c. Perilaku/ Kebiasaan Karyawan :
- Dilarang makan dan minum selama mengolah
dan menyajikan pangan.
- Dilarang merokok di ruang pengolahan dan
penyajian pangan.
- Dilarang bersin atau batuk ke arah pangan.
- Dilarang menyentuh bagian-bagian badan selama
mengolah dan menyajikan pangan.
- Dilarang meludah ketika menangani pangan
- Mencuci tangan dengan baik dan benar.
3. PENANGANAN, PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN a. Penerimaan bahan Baku :
- Segar.
- Kondisi baik (tolak kemasan jika rusak atau
kaleng penyok).
- Bebas benda asing seperti kaca,kerikil,rambut,dll.
- Gunakan Bahan Tambahan Pangan (BTP) sesuai
takaran/petunjuk label pada kemasan.
NO VARIABEL UPAYA KESLING KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK
b. Penyimpanan Bahan Baku :
- Simpan bahan pangan beku agar tetap beku.
- Simpan pangan dingin dalam lemari es atau di-
simpan dengan es.
- Simpan bahan baku kering dalam wadah tertutup.
- Bila kemasan telah dibuka, pindahkan isinya k e
wadah bersih yang tertutup.
- Simpan pangan jauh dari bahan kimia dan per-
alatan pembersih seperti sapu dan sikat.
c. Pengolahan Pangan :
- Periksa bahan baku sebelum diolah ( periksa
kondisi dan tanggal kadaluwarsa).
- Mencuci bahan segar sebelum diolah.
- Menggunakan air yang memenuhi syarat air minum.
d. Mencegah Cemaran Saat Pengolahan Pangan :
- Mencuci tangan sebelum mengolah pangan.
- Memakai topi/penutup kepala dan celemek selama
menyiapkan pangan.
- Menyimpan bahan kimia jauh dari pangan.
- Menutup pangan bila belum digunakan.
- Mengurangi kontak tangan secara langsung dengan
pangan.
- Memisahkan pangan mentah dan matang.
- Menggunakan peralatan yang berbeda untuk
pangan mentah dan matang.
e. Pengemasan Pangan :
- Gunakan kemasan yang bersih.
- Gunakan alat makan yang bersih dan baik.
- Jangan menggunakan plastik berwarna hitam
untuk mengemas/membungkus makanan (gunakan
plastik khusus).
- Jangan menggunakan kertas bekas,koran untuk
membungkus makanan.
- Hindari pemakaian staples untuk mengemas
makana(misal :lontong/lemper).
- Gunakan sendok,penjepit atau alat lain saat me-
masukkan dan mengambil makanan.
f. Penyimpanan Pangan :
- Jika produk akhir tidak dikemas, maka harus ditutup.
- Produk pangan yang beresiko tinggi(masakan daging,
telur, ikan, masakan berkuah,produk susu) harus di-
panaskan kembali dalam jangka waktu 2 jam bila
tersisa.
g. Penyajian Pangan :
- Setiap jenis makanan ditempatkan dalam wadah
terpisah dan tertutup untuk menghondari terjadinya
pencemaran silang.
- Pisahkan kuah dan racikan isinya ( Dicampurkan saat
akan dikonsumsi).
- Kemasan botol/makanan harus selalu dalam kondisi
baik dan bersih.
- Kemasan sekali pakai tidak boleh digunakan kembali
untuk mengemas makanan.
- Menggunakan alat yang berbeda saat mengambil
makanan.
- Peralatan harus dibersihkan sebelum dan sesudah
digunakan.
 - Menggunakan alat dengan pegangan panjang untuk
menghindari pencemaran kuman melalui tangan.

NO VARIABEL UPAYA KESLING KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK

4. PENGENDALIAN HAMA, SANITASI TEMPAT DAN a. Pengendalian Hama :
PERALATAN - Hindari pangan berserakan dan air tergenang.
- Mencegah hama masuk ke ruang pengolahan.
- Melakukan pembasmian hama secara berkala.
b. Sanitasi Tempat :
- Menjaga kebersihan ruang pengolahan.
- Alat pengangkut pangan harus tetap bersih.
- Permukaan yang kontak dengan pangan harus di-
bersihkan dan sanitasi untuk mrnghilangkan
kotoran dan mikroba.
- Penyimpanan detergen dan bahan sanitasi jauh dari
pangan dan diberi tanda yang jelas.
- Pembuangan sampah di tempat sampah yang bersih
dan tertutup serta dilakukan dengan rutin sesuai
jadwal.
c. Sanitasi Peralatan :
- Jaga peralatan dalam kondisi baik.
- Memeriksa agar sesuai dengan fungsinya.
- Memeriksa peralatan sebelum digunakan (bersih
atau tidak).
- Menggunakan detergen untuk membersihkan
peralatan makan dan peralatan masak.

Sanitarian,

_______________________